Нетримання калу (або енкопрез) – це розлад, при якому втрачається здатність контролю над актом дефекації. Нетримання калу, симптоми якого в основному спостерігаються у дітей, проявляючись у дорослих, як правило, пов’язано з актуальністю тієї чи іншої патології органічного масштабу (пухлинні утворення, травми тощо).
Загальний опис
Під нетриманням калу, як ми відзначили, розуміється втрата керованості над процесом, що стосуються спорожнення кишечника, що, відповідно, вказує на нездатність до затримання дефекації до того моменту, поки не з’явиться можливість відвідати з цією метою туалет. Як нетримання калу також розглядається варіант, при якому відбувається мимовільна витік калу (рідкого або твердого), що, наприклад, може відбуватися під час проходження газів.
Практично в 70% випадків нетримання калу – симптом (розлад), встречающйся у дітей з 5 років. Нерідко його виникненню передує затримка стільця (стілець тут і далі – взаємозамінний синонім визначення «кал»).
Що стосується переважного підлоги в частині розвитку енкопрезу, то захворювання частіше спостерігається в осіб чоловічої статі (при орієнтовному співвідношенні 1,5:1). При розгляді дорослої статистики це захворювання, що вже відзначено, також не можна виключати.
Існує думка про те, що нетримання калу є порушенням, звичайним для настання старості. Воно, незважаючи на деякі загальні межі, не є вірним. На даний момент жодних фактів, які вказували б на те, що всі без винятку люди у віці втрачають можливість контролю над виділенням калу через пряму кишку, відсутні. Багато хто вважає, що нетримання калу – захворювання старече, проте насправді ситуація виглядає дещо інакше. Так, близько половини пацієнтів, якщо переглянути певні статистичні дані на цей рахунок – люди групи середнього віку, і вік цей, відповідно, коливається в межах від 45 до 60 років.
Між тим, до старості це захворювання також має відношення. Так, саме ця причина, слідуючи за деменцією, стає другою за значимістю в тому, що літні пацієнти дотримуються соціальної ізоляції, тому нетримання калу у літніх і є специфічною проблемою, причисляемой до рамок вікових проблем. В цілому, незалежно від віку, захворювання, як можна зрозуміти, негативним чином позначається на рівні якості життя пацієнтів, приводячи не тільки до соціальної ізоляції, але й до депресій. З-за нетримання калу підлягає змінам і статевий потяг, на тлі загальної картини захворювання в залежності від кожного аспекту, цю картину складову, виникають проблеми в сім’ї, конфлікти, розлучення.
Дефекація: принцип дії
Перш, ніж ми перейдемо до розгляду особливостей захворювання, зупинимося на тому, як відбувається управління кишечником над дефекацією, тобто як на рівні фізіологічних особливостей вона відбувається.
Управління дефекацією кишечником здійснюється за допомогою узгодженого функціонування нервових закінчень і м’язів, зосереджених в прямій кишці і в анусі, відбувається це через затримку виходу калу або ж, навпаки, через його вихід. Утримання калу забезпечується за рахунок кінцевого відділу у товстій кишці, тобто за рахунок прямої кишки, яка має для цього перебувати в певній напрузі.
Кал до моменту потрапляння в кінцевий відділ в основному вже володіє достатньою щільністю. Сфінктер, заснований з кругового типу м’язів, знаходиться в щільно стиснутому стані, таким чином він забезпечує щільне кільце в завершальній частині прямої кишки, якою є анус. У стислому стані вони перебувають до того моменту, поки кал готується до виходу, що, відповідно, відбувається в рамках акту дефекації. За рахунок м’язів тазового дна забезпечується підтримання тонусу кишечника.
Зупинимося на особливостях сфінктера, що грає важливу роль у розглянутому нами розладі. Тиск в його області в середньому становить близько 80 мм рт. ст., хоча в якості норми розглядаються варіанти в межах 50-120 мм рт. ст.
Це тиск у чоловіків вище, ніж у жінок, з часом воно піддається змінам (зниження), що, між тим, не стає причиною виникнення у пацієнтів проблеми, безпосереднім чином стосується нетримання калу (якщо, звичайно, відсутні які-небудь фактори, дану патологію провокують). Анальний сфінктер постійно перебуває в тонусі (і вдень, і під час нічного відпочинку), електричної активності при дефекації не проявляє. Слід зазначити, що анальний внутрішній сфінктер виступає в якості продовження циркулярного гладкомышечного шару в прямій кишці, з цієї причини контроль над ним здійснюється з боку вегетативної нервової системи, свідомого (або безпідставного) контролю він не піддається.
Стимуляція адекватного акту дефекації відбувається за рахунок подразнення, що чиниться на механорецептори в стінці прямої кишки, що відбувається в результаті скупчення калових мас в її ампулі (при попередньому надходженні з сигмовидної кишки). В якості відповіді на адресу такого роздратування виступає необхідність прийняття відповідного положення (сидячи; сидячи навпочіпки). При одночасному скороченні м’язів області черевної стінки і змиканні голосової щілини (що визначає так званий рефлекс Вальсальви), зростає внутрішньочеревний тиск. Цьому, у свою чергу, сприяє гальмування сегментарних скорочень з боку прямої кишки, що і забезпечує просування калових мас в напрямку прямої кишки.
Зазначена раніше мускулатура тазового дна підлягає розслабленню, з-за чого відбувається його опущення. Крижово-прямокишечные і лобково-прямокишечные м’язи при своєму розслабленні розкривають аноректальный кут. Піддаючись подразнення з боку калових мас, пряма кишка провокує розслаблення області внутрішнього сфінктера і зовнішнього сфінктера, у результаті чого виділяються калові маси.
Схема дії аноректальної області при дефекації. Вказівка стрілок визначає напрямок скорочення і розслаблення м’язів в процесі дефекації. Відкриття аноректального кута при дефекації обумовлює прийняття ним лійкоподібної форми, за рахунок чого полегшується спорожнення
Звичайно, бувають ситуації, при яких дефекація небажана, неможлива з певних причин або недоречна, тому і спочатку це враховано в механізмі дефекації. В рамках перерахованих випадків відбувається наступне: зовнішній сфінктер і лобково-прямокишечные м’язи починають довільним чином скорочуватися, що призводить до закриття аноректального кута, анальний канал починає щільно стискатися, забезпечуючи, тим самим, закриття прямої кишки (вихід з неї). У свою чергу, пряма кишка, в якій знаходяться калові маси, підлягає розширенню, що стає можливим за рахунок зниження ступеня напруженості стінок, позив до акту дефекації, відповідно, проходить.
Будова прямої кишки і прилеглих областей
Причини нетримання калу
Вплив на механізм дефекації визначає принципи прояви цікавить нас розлади, відповідно, з цієї причини слід детальніше зупинитися на причинах, що його провокують. До них відносяться:
- запор;
- діарея;
- м’язова слабкість, м’язова ураження;
- неспроможність нервів;
- знижений тонус м’язів області прямої кишки;
- дисфункціональні розлади тазового дна;
- геморой.
Зупинимося докладніше на перерахованих причини.
Запор. Під запором зокрема мається на увазі такий стан, який супроводжується кількістю актів дефекації менше трьох разів за тиждень. Результатом цього, відповідно, і може стати нетримання калу. В деяких випадках в прямій кишці під час запору відбувається формування і подальше застрявання значного обсягу затверділого калу. Одночасно з цим може відбуватися накопичення водянистого стільця, який починає просочуватися через жорсткий стілець. Якщо запор триває протягом значного періоду часу, то це може стати причиною розтягування м’язів сфінктера і їх послаблення, що, в свою чергу, стає результатом зниження утримуючої здатності прямої кишки.
Діарея. Діарея може стати причиною розвитку у пацієнта нетримання калу. Заповнення рідким стільцем прямої кишки відбувається значно швидше, утримання його супроводжують чималі труднощі (у порівнянні з твердим стільцем).
М’язова слабкість, м’язова поразку. При ураженні м’язів одного з сфінктерів (або відразу обох сфінктерів, зовнішнього і внутрішнього) може розвинутися нетримання калу. При ослабленні або при ураженні м’язів внутрішнього і зовнішнього анального сфінктера, втрачається, відповідно, їм властива сила. В результаті утримання ануса в закритому положенні при одночасному запобіганні витоку стільця значною мірою ускладнюється або стає зовсім неможливим. В якості основних причин, що сприяють розвитку м’язової слабкості або ураження м’язів, можна виділити перенесення травм у зазначеній галузі, оперативне втручання (наприклад, при геморої або при раку) і т. д.
Неспроможність нервів. При некоректній роботі нервів, які здійснюють управління м’язами внутрішнього і зовнішнього сфінктерів, виключається можливість їх стиснення і розслаблення відповідним чином. Точно також розглядається ситуація, при якій реагують на ступінь концентрації калу в прямій кишці нервові закінчення починають функціонувати в порушеному режимі, за рахунок чого пацієнт не відчуває відчуття потреби у відвідуванні туалету. Обидва варіанти свідчать, як зрозуміло, про неспроможність нервів, на тлі чого, в свою чергу, також може розвинутися нетримання калу. Під основними джерелами, що провокують таку некоректну роботу нервів, розуміються такі їх варіанти: пологи, інсульт, захворювання і травми, що вражають діяльність ЦНС (центральної нервової системи), звичка тривалим чином ігнорувати сигнали організму, що вказують на необхідність у дефекації та ін.
Знижений тонус м’язів області прямої кишки. У нормальному (здоровому) стані пряма кишка може, як ми розглянули в описі розділу за механізмом дефекації, розтягуватися, і, тим самим, утримувати кал до моменту, в рамках якого стане можливою дефекація. Між тим, певні фактори можуть стати причиною появи на стінці прямої кишки рубців, в результаті чого вона втрачає властиву їй еластичність. В якості таких факторів можуть розглядатися різного типу оперативні втручання (ректальна область), захворювання кишечника, що супроводжуються характерним запаленням (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона), променева терапія та ін. Відповідно, на підставі актуальності подібного впливу можна говорити про те, що пряма кишка втрачає здатність до адекватного розтягування своїх м’язів при одночасному утриманні стільця, що, в свою чергу, провокує збільшення ризику, пов’язаного з розвитком нетримання калу.
Дисфункціональні розлади тазового дна. Через неправильності функціонування нервів та м’язів області тазового дна може розвинутися нетримання калу. Цьому, у свою чергу, можуть сприяти певні фактори. Зокрема це:
- зниження чутливості області прямої кишки на адресу калу, її наповнювачу;
- знижена стискаюча здатність м’язів, які беруть безпосередню участь у дефекації;
- ректоцеле (патологія, в рамках прояви якої стінка прямої кишки випинається у піхву), випадіння прямої кишки;
- функціональне розслаблення тазового дна, в результаті якого вона стає слабким і має тенденцію до провисання.
Крім цього дисфункція тазового дна нерідко розвивається після пологів. Особливо ризик підвищується в тому випадку, якщо в рамках пологової діяльності застосовували акушерські щипці (з допомогою них забезпечується можливість вилучення дитини). Не менш значуща ступінь ризику відводиться і процедурі епізіотомії, при якій проводиться оперативне розсічення промежини в якості заходи недопущення утворення у породіллі довільних форм розривів піхви, а також отримання дитиною черепно-мозкової травми. У таких випадках нетримання калу у жінок проявляється або відразу після пологів, або через кілька років після цього.
Геморой. При зовнішньому геморої, розвиток якого відбувається в області шкіри, навколишнього анус, актуальний патологічний процес може виступати в якості причини, що не дозволяє повністю замикати м’язів сфінктера анус. В результаті цього через нього може почати просочуватися певну кількість слизу або рідкий кал.
Нетримання калу: види
Нетримання калу в залежності від віку визначається відмінностями в природі виникнення і видах розлади. Так, на підставі вже розглянутих нами особливостей, можна виділити, що нетримання може проявлятися в наступних варіантах:
- регулярне виділення стільця без супутніх цьому позивів до дефекації;
- нетримання калу з попередніми позивом до дефекації;
- часткове прояв нетримання калу, що виникає при певних навантаженнях (фізичні навантаження, напруга при кашлі, чханні тощо);
- нетримання калу, що виникає на тлі впливу дегенеративних процесів, пов’язаних зі старінням організму.
Нетримання калу у дітей: симптоми
Нетримання калу полягає в даному разі в несвідомому виділення дитиною у віці від 4 років і старше калу, або в його нездатності до утримання до появи таких умов, в яких дефекація стане допустимої. Слід зазначити, що до досягнення дитиною віку 4 років нетримання калу (і сечі в тому числі) – явище абсолютно нормальне, незважаючи на певні незручності і напруга, які можуть цьому сприяти. Справа зокрема полягає у такому разі в поступовому придбанні навичок, що стосуються видільної системи в цілому.
Симптоми нетримання калу у дітей нерідко відзначаються на тлі попередніх запорів, природу яких ми в загальному плані розглянули вище. В деяких випадках в якості причини запорів у дітей в період перших років їхнього життя виступає надмірна наполегливість з боку батьків по частині привчання дитини до горщика. У деяких дітей існує проблема недостатності скоротливої функції кишечнику.
Актуальність супутнього нетримання калу психічного розладу може розглядатися в частих випадках при спорожнюванні кишечника в умовах недозволених місць (виділення при цьому мають нормальну консистенцію). У деяких випадках нетримання калу пов’язано з проблемами, пов’язаними з порушенням розвитку у дитини нервової системи, в тому числі і при його нездатності до утримання уваги, при порушенні координації, гіперактивності та легкої отвлекаемости.
Окремим випадком розглядається виникнення цього розладу у дітей з неблагополучних сімей, в яких батьки своєчасно не прищеплюють їм необхідних навиків і в цілому не приділяють достатньої кількості часу. Цьому може сприяти те, що діти, стикаючись з постійністю цього розладу, просто не розпізнають властивого калу запаху і ніяк не реагують на те, що він відходить.
Енкопрез у дітей може бути первинним або вторинним. Первинний енкопрез пов’язаний з практичною відсутністю у дитини навичок по частині дефекації, в той час як вторинний енкопрез з’являється раптово, переважним чином на фоні попереднього стресу (народження чергової дитини, конфлікти в сім’ї, розлучення батьків, початок відвідування садка або школи, зміна місця проживання тощо). Особливість вторинного нетримання калу полягає в тому, що цей розлад виникає при вже набутих раніше практичних навичках до дефекації і вміння їх контролювати.
Найчастіше нетримання калу наголошується в денний час. При його виникненні в нічний час прогноз менш сприятливий. У деяких випадках нетримання калу може супроводжувати нетримання сечі (енурез). Дещо рідше в якості причини нетримання калу розглядаються актуальні для дитини захворювання кишківника.
Найчастіше проблема нетримання у дітей виникає через навмисного утримання стільця до цього. В якості причин утримання калу в цьому випадку можна розглядати, наприклад, виникнення неприємних емоцій при навчанні користування туалетом, сором’язливість, виникає при необхідності використання громадського туалету. Також причини можуть полягати і в тому, що діти не хочуть переривати гру або відчувають страх, пов’язаний з можливим виникненням неприємних відчуттів або болючості при дефекації.
Нетримання калу, симптоми якого, перш за все, базуються на здійсненні акту дефекації в місцях, для цього невідповідних, супроводжується довільним або мимовільним виділенням екскрементів (на підлогу, одяг або в ліжко). По частоті такі спорожнення проявляються не рідше одного разу на місяць протягом строку не менше півроку.
Важливим моментом у лікуванні дітей є психологічний аспект проблеми, саме з психологічної реабілітації лікування слід починати. Вона полягає, насамперед, у поясненні дитині того, що відбувається з ним проблема не є його виною. Природно, у ставленні до дитини на тлі існуючої проблеми нетримання калу ні в якому разі не повинно бути залякування або висміювання будь-яких образливих порівнянь з боку батьків.
Це може здатися дивним, але перераховані варіанти підходу з боку батьків – не рідкість. Все, що відбувається з дитиною, що викликає у них не тільки певний дискомфорт, але і роздратування, яке виливається в тих чи інших формах на дитину. Слід пам’ятати, що такий підхід лише погіршує ситуацію, в якій, повторимося, дитина не винен. Більш того, за рахунок цього існує ризик розвитку у недалекому майбутньому у дитини низки психологічних проблем, тією чи іншою мірою вираженості і спірною можливості їх коригування і повного усунення. Враховуючи це, батькам важливо не тільки зосередитися на вирішенні проблеми дитини, але і провести певну роботу над собою в частині стриманості, прийняття ситуації і пошуку рішення до неї. Дитині необхідна допомога, підтримка та підбадьорювання, тільки за рахунок цього будь-яке лікування може знайти відповідну ефективність з мінімальними втратами.
Поведінкове лікування нетримання калу дитини полягає в дотриманні наступних принципів:
- Садити дитину на горщик слід кожного разу після їжі на 5-10 хв. За рахунок цього рефлекторна діяльність кишечника посилюється, дитина привчається до стеження над виникаючими у власному організмі позивами до дефекації.
- У тому разі, якщо було помічено, що кал «пропускається» в певний час протягом дня, слід садити його на горщик дещо раніше таких «перепусток».
- Знову ж таки, важливо підбадьорювання дитини. Не слід садити його на горщик проти волі. Діти у віці 4 років, як правило, позитивно реагують на винахід будь-яких ігор, тому при актуальному энкопрезе можна використовувати такий підхід. Так, можна, наприклад, застосовувати певну схему заохочення, що діє при угоді дитину сісти на горщик. Відповідно, при виділення калу при таких присіданнях на нього винагороду доцільно дещо збільшувати.
До речі, перераховані варіанти підходу до дитини дозволять не тільки навчити малюка придбанню адекватних туалетних навичок, а також визначать можливість усунення можливого застою калу (запору).
Діагностування
У діагностуванні розлади лікар враховує історію хвороби пацієнта, дані медогляду і дані, отримані при проведенні діагностичних тестів (опитування по частині важливих моментів, пов’язаних з існуючою проблемою). Крім цього застосовується ряд інструментальних діагностичних методик.
- Аноректальна манометрія. Для її проведення використовується чутлива до впливає тиску трубка, використання якої визначає чутливість прямої кишки і особливості, пов’язані з її функціонуванням. Також цей метод дозволяє визначити актуальну силу стиснення з боку анального сфінктера, здатність адекватного реагування на виникаючі нервові сигнали.
- МРТ (магнітно-резонансна томографія). За рахунок впливу електромагнітних хвиль даний метод дозволяє отримати детальні зображення, що стосуються досліджуваної області, м’язів м’яких тканин (зокрема при нетриманні калу акцент в даному дослідженні робиться на вивчення м’язів анальних сфінктерів допомогою отримання такого зображення).
- Проктография (або дефектография). Метод рентгенологічного обстеження, при якому визначається кількість калу, яке пряма кишка може містити. Крім цього визначаються особливості його розподілу по прямій кишці, виявляються особливості ефективності акту дефекації.
- Трансректальне УЗД. Метод ультразвукового дослідження прямої кишки і ануса реалізується за допомогою введення спеціального датчика в область заднього проходу (трансдюсер). Процедура абсолютно безпечна, без супутньої хворобливості.
- Електроміографія. Процедура дослідження м’язів прямої кишки і тазового дна, орієнтована на вивчення коректності функціонування керуючих цими м’язами нервів.
- Ректороманоскопія. В задній прохід (а далі і до інших нижніх відділах у товстій кишці) вводиться спеціальна гнучка трубка, оснащена освітлювачем. За рахунок її використання є можливість дослідження прямої кишки зсередини, що, в свою чергу, визначає можливість і для виявлення місцевих супутніх причин (пухлинне утворення, запальний процес, рубці та ін).
Лікування
Лікування нетримання калу у дорослих і у дітей (крім зазначених позицій, розглянутих у відповідному пункті), в залежності від обумовлюють захворювання факторів, засноване на наступних принципах:
- коригування раціону;
- використання заходів медикаментозної терапії;
- тренування кишечника;
- тренування м’язів області тазового дна (спеціальні вправи);
- електростимуляція;
- хірургічне втручання.
Кожен з пунктів опрацьовується тільки на підставі відвідування фахівця і тільки у відповідності з його конкретними вказівками, що спираються на отримані результати проведених заходів дослідження. Окремо зупинимося на хірургічному втручанні, яке, цілком можливо, зацікавить читача. До цього заходу вдаються в тому випадку, якщо поліпшення не настає при реалізації інших перелічених заходів, а також у тому випадку, якщо нетримання калу спровоковано травмуванням анального сфінктера або області тазового дна.
Як найбільш поширеного у використанні методу оперативного втручання розглядається сфинктеропластика. Цей метод орієнтований на возз’єднання м’язів сфінктера, які зазнали поділу по причині розриву (наприклад, при пологах або при травмі). Виконується така операція хірургом загальної практики, колоректальний хірургом або хірургом-гінекологом.
Є й інший метод оперативного втручання, що полягає в розміщенні надувний манжети в оточенні ануса («штучний сфінктер») при підшкірній імплантації «насоса» невеликих розмірів. Активізація насоса здійснюється пацієнтом (робиться це для надування/спуску манжети). Даний метод застосовується нечасто, проводиться при контролі колоректального хірурга.
Поради пацієнтам при нетриманні калу
Нетримання калу, як можна зрозуміти, може стати причиною ряду проблем, починаючи від банального збентеження і закінчуючи глибокими депресіями на цьому тлі, почуттям самотності і страху. Тому реалізація певних практичних методів вкрай важлива для покращення якості життя хворих. Перший і основний крок, безумовно, полягає у зверненні до фахівця. Цей бар’єр перейти необхідно, незважаючи на можливе хвилювання, почуття сорому і інші емоції, за рахунок яких похід до фахівця сам по собі виглядає проблемою. А ось сама проблема, якою є нетримання калу, в більшості своїй вирішувана, але лише в тому випадку, якщо пацієнти на її не «заганяють себе в кут» і не реагують на все, махнувши рукою і вибравши для себе позицію самітництва.
Отже, ось кілька порад, дотримуючись яких при актуальності нетримання калу ви зможете певним чином контролювати цю проблему в умовах, найменшим чином сприяють адекватному реагуванню на виниклу ситуацію:
- виходячи з дому, відвідуйте туалет, намагаючись, тим самим, спорожнити кишечник;
- знову ж, ідучи, слід подбати про наявність змінного одягу і матеріалів, за допомогою яких ви зможете швидко усунути несправність» (серветки тощо);
- намагайтеся знайти в місці, в якому знаходитесь, туалет до того, як він вам знадобиться, це дозволить скоротити ряд пов’язаних з цим незручностей і швидко зорієнтуватися;
- якщо є припущення про те, що втрата контролю над кишечником є можливою ситуацією, то нижню білизну краще носити одноразовий;
- використовуйте таблетки, що сприяють зменшенню інтенсивності запаху газів і фекалій, такі таблетки доступні без рецепта, але краще і в цьому питанні довіритися порадою лікаря.
При нетриманні калу можна для початку звернутися до лікаря (терапевт або педіатр), він, на підставі консультації направить до конкретного фахівця (проктолог, колоректальний хірург, гастроентеролог або психолог).
