Енурез є таким патологічним розладом, при якому у пацієнтів відбувається мимовільне нічний (в більшості своїй) сечовипускання. Енурез, симптоми якого здебільшого відзначаються у дітей, тим не менш, може бути діагностований і у підлітків, і у певного відсотка дорослого населення, крім того, це розлад може виникати у пацієнтів і в денний час.
Загальний опис
Слід, зазначити, що хоча енурез проявляється в переважній більшості випадків в нічний час, це не виключає також і можливості його прояви поза сну, що, щоправда, відбувається в рази рідше. Дане захворювання не є наслідком якоїсь однієї конкретної причини, що, власне, і виключає конкретизацію єдиної природи його виникнення.
За поширеністю прояви енурез, як стверджується у деяких різних джерел, зустрічається у дітей з частотою в межах 2,2-38%, що визначається залежно від конкретного віку пацієнтів. Враховуючи той факт, що точна статистика в медицині на цей рахунок ведеться з відносно недавнього часу, питання, що стосується конкретних цифр, може розглядатися декілька спірно.
Є й інша цікава особливість у цього захворювання, яка, зокрема, полягає у ставленні до нього. Як ми вже відзначили, у переважній більшості випадків енурез проявляється у дітей на те, як це відбувається, ми зупинимося трохи нижче), і його виникнення стає причиною розвитку конфліктних ситуацій в сім’ї на цьому грунті. Так, батьки приблизно 61% випадків розглядають нічне нетримання як дуже серйозної проблеми. Більш того, третина сімей з цього числа керується і зовсім неприпустимою мірою во «вплив» на захворювання на благо його виключення, караючи дитину. Між тим, покарання перебіг захворювання лише посилює, що призводить ситуацію до замкнутому колу, якщо не внести відповідні коригування у підході до нього.
Окремою проблемою захворювання, особливо при такому підході стає те, що діти з енурезом найбільшою мірою схильні до подальшого розвитку на цьому тлі комплексів і психопатичних розладів.
У дитячому віці енурез у 12% випадків діагностується у хлопчиків, у 7% – у дівчаток. 4,5% дітей залишаються з цією патологією до настання шкільного віку.
Енурез у дітей: симптоми
Як зрозуміло із запропонованого нами до розгляду вище визначення, енурез є розладом, при якому відбувається нетримання сечі. У дітей в більшості випадків це пов’язано з недостатньою здатністю до оволодіння цим навиком, що відбувається з причини малого віку. При енурезі сечовипускання є неусвідомленим і мимовільним, воно може проявлятися як у нічний час (що частіше), так і в денний час. Відповідно, особливості прояву визначають конкретний прояв захворювання в якості варіантів симптому: денне нетримання сечі або нічне нетримання сечі.
Існує для цього захворювання і певна класифікація, енурез у відповідності з нею може бути первинним або вторинним.
Первинний енурез розповсюджений найбільшою мірою, він діагностується в тому випадку, якщо дитина мочиться в ліжко, будучи вже досить дорослим. Зокрема під такий «дорослістю» мається на увазі від 4-5 років, коли в ідеалі навик контролю до цього віку вже повинен бути освоєний в достатній мірі. Діагноз енурез у цій його формі встановлюється в тому випадку, якщо у пацієнта відсутні неврологічні, урологічні та іншого роду аномалії, на тлі яких сечовипускання (в т. ч. і нічний) розглядається в якості симптому загальної клінічної картини. В деяких випадках допускається вказівка «дорослості» в рамках більш пізнього вікового періоду (6-7 років).
Що стосується наступного варіанта, а це вторинний енурез, то цей діагноз встановлюється на підставі прояви нетримання в такій ситуації, коли раніше дитина вдало справлявся із завданням, що стосується контролю над утриманням сечі. У цьому варіанті розглядається і така картина перебігу розладу, при якій воно розвивається через майже 6 місяців з моменту оволодіння цим навиком («сухі місяці»).
Знову ж таки, на підставі переважаючого періоду прояву основного симптому енурезу виділяють вищевказані його варіанти, тобто енурез денний або нічний енурез. При денному нетримання відзначається тільки в денний час, при нічному, відповідно, тільки в нічний час. Допускається і змішаний енурез, при якому дитина не справляється з утриманням сечі в рамках денного часу, в рамках нічного часу.
Виділимо основні форми, в яких енурез може проявлятися у дітей:
- проста форма енурезу;
- невропатичний форма;
- невротична форма;
- епілептична форма;
- форма диспластическая;
- эндокринопатическая форма енурезу.
Невротична форма енурезу, якщо в якості основи розглядати причину, яка провокує це розлад, полягає в його розвитку на фоні попереднього перенесення дитиною психотравмуючої ситуації. Це може бути перше відвідування дитячого садка або школи, відвідування лікаря, розлучення батьків та інші зміни в сім’ї, в тому числі народження другої дитини.
Слід особливо відзначити окремо останню ситуацію, пов’язану з народженням другого (або чергового) малюка в сім’ї. Нерідко старший дитина в такій ситуації піддається «інфантилізації» (стан «дитячості», «недорозвиненості», що стосується поведінки), в частині розглянутого нами захворювання проявляється це в утрачивании контролю над сечовипусканням. Основою цього є усвідомлена або неусвідомлена форма протесту на адресу дефіциту уваги і ласки з боку батьків (надуманого чи реального), які, як здається, повністю переключаються на «нового» дитини в сім’ї. Не виключається, звичайно, і такий варіант, що ця форма енурезу розвивається і як результат вже розглянутих раніше факторів (відвідування лікаря, садка, школи тощо).
Знову ж, розлучення, так само як і сварки, які виникають між батьками в сім’ї, може стати причиною розвитку аналогічного типу ситуації. Безумовно, актуальним може бути цілий комплекс причин, які могли б стати причиною розвитку енурезу у дитини при перенесенні відповідної психотравми в тому або іншому її масштабі. На практиці буває досить важко визначити чітку лінію взаємозв’язку щодо передбачуваної психотравми і виникненням у дитини енурезу. Одночасно з цим діагностування невротичної форми нічного енурезу допускається можливим не з обліку такого ймовірного походження, а з обліку клінічної картини. Іншими словами, допускається зіставлення ситуації (конфлікт у родині, погана оцінка в школі) у рамках розгляду одного дня з появою енурезу, і навпаки, зіставлення нормальної обстановки (вдома, у школі) з «затишшям» в частині нетримання.
Невропатичний форма енурезу розвивається на тлі загальної нервозності, актуальною для дитини. Така нервозність є вродженою, її подальше формування відбувається при супутніх змінах, що стосуються нервової системи. Чималу роль відіграють тут також і часті застуди, перенесення в ранньому віці. Психотравми, які могли б служити причиною енурезу, в таких випадках відсутні, а якщо присутні, то чітка взаємозв’язок між ними і симптоматикою розлади відсутня. Розвиток цієї форми енурезу актуально при зв’язку з наступними факторами:
- перенесення дитиною інфекційних або соматичних захворювань (захворювання судин, серця, дихальної системи тощо);
- затримка в психомоторному розвитку з-за резидуально-органічних форм розладів ЦНС (зокрема, наприклад, можна розглянути ситуацію з відставанням у фізичному і психічному розвитку дитини в період першого року його життя внаслідок родової травми, несприятливого перебігу вагітності та інших факторів).
Неврозоподібних форма енурезу також може бути діагностовано за відповідною розладу клініці. Так, тут відзначається кілька монотонне протягом, пряма залежність від актуальної психологічної ситуації відсутня, в той час як залежність від соматичних розладів стає досить очевидною. Приміром, якщо дитина тільки починає хворіти звичайної ГРВІ (або вже переносить це захворювання, або відносно недавно переніс його), то актуально наступне. Незалежно від зовнішніх умов (весна/осінь, наявність опалення в будинку, що визначає тепло і т. д.), прояви енурезу відзначається практично щоночі. І, навпаки, в здоровому стані і в теплих умовах це розлад не проявляється. Аналогічним чином долучити до подібній картині можна і енурез, що виникає внаслідок астенізації (нервово-психічна слабкість на тлі загального перенапруження в поєднанні з швидкою стомлюваністю, порушеннями сну та іншими супутніми симптомами), що виникає у дитини в період проведення іспитів у школі.
Слід зазначити, що значно частіше, причому не тільки в рамках розгляду неврозоподібних форм, у дітей діагностується проста форма енурезу. Ця форма, по своїй суті, виступає в якості слідства затримки в дозріванні у дітей механізму сну або в якості порушень в цьому механізмі. Така форма енурезу може бути визначена як вроджена, первинна або проста форма розладу, що в будь-якому з цих варіантів не змінює його суті. Проста форма енурезу характеризується тим, що проявляється відносно рідко, але, тим не менш, регулярно. Мимовільні сечовипускання, можуть виникати близько 2-5 разів протягом тижня. В основному відзначається їх виникнення в період першої половини ночі (фаза глибокого сну). Слід зазначити, що сам сон у дітей стає досить глибоким (що визначається в частих випадках на прийомі у лікаря), розбудити їх стає досить важко, навіть в ранковий час. Нерідко причиною цієї форми розлади є спадковий фактор. Психічних переживань на тлі цього розладу, як правило, у дитини не виникає.
Органопатический енурез, як наступна в нашому розгляді форма розлади, що полягає у наявності чітко простежується його взаємозв’язку з істотними формами змін функцій нирок. Цьому може передувати перенесення раніше захворювань запального характеру (наприклад, цистит), наявність вад сечовидільної системи в тій чи іншій формі, а також стани, що розвиваються на тлі перенесення тривалої катетеризації, урологічного оперативного втручання та ін. З іншого боку така форма може бути швидше застосовується під іншого типу розлади, пов’язані з сечовипусканням, ніж під сам енурез. Цього типу розладу також можна визначити як диспластичний енурез. Актуальна у даному випадку симптоматика проявляється в нетриманні сечі під час денного сну, а також у нетриманні калу (що визначається як енкопрез).
Наступна форма – эндокринопатический енурез. Характеризується дана форма розлади мимовільним нічним сечовипусканням в поєднанні з супутніми эндокринопатическими розладами (що відповідає власне визначення цієї форми) на тлі порушення гормональної регуляції, притаманною організму: діабет, підйоми температури, ожиріння і т. д.
І, нарешті, епілептична форма енурезу . Вона, як можна припустити з назви, розвивається на тлі актуальної для дитини епілепсії. Особливості нетримання полягають у подібності його прояви з «вибухом», при якому відбувається викид сечі. Це супроводжується вегетативними порушеннями, затримкою дихання і характерними рухів кінцівок.
У загальному плані та на підставі перелічених особливостей кожної з форм розглянутого розлади, можна тим самим визначити причини енурезу у дітей:
- сповільненість процесу дозрівання нервової системи (і відповідні цьому захворювання);
- органічні патології (захворювання) нирок, сечового міхура, сечовипускального каналу;
- спадковість (визначається наявністю подібного розладу у найближчих родичів);
- психологічні травми (розглядається в якості основної причини енурезу у дітей);
- затікання сечі у піхву (що, відповідно, актуально для дівчаток; цей варіант правильніше розглядати не як енурезу, а в якості порушення сечовипускання).
Як визначити енурез у дитини?
Зокрема при розгляді цього питання хотілося б його дещо доповнити, додавши суміжну ситуацію, при якій дитина не хворий, а просто не навчився поки утримувати сечу.
Саме по собі освоєння навичок, пов’язаних з сечовипусканням, є досить складним, адже тут повинна бути скоординована робота ряду систем в організмі дитини. Так, сечового міхура потрібно знайти навик вміщення в себе більшого обсягу сечі при одночасному навчанні здатності до її утримання при виникненні на те необхідності.
Природно, задіяний в цих процесах буде і мозок, йому, зокрема слід навчитися визначати ті сигнали, які вказують на наповнення сечового міхура, визначати варіант для вираження прохання, що стосується подальшого відведення дитину в туалет, а також сприяти уповільненню випорожнення сечового міхура в тих умовах, при яких воно є небажаним. На підставі зазначених моментів, читач може зрозуміти, що сечовипускання безпосереднім чином пов’язано з нервовою системою і певною мірою її зрілості зокрема. Дозріває ж нервова система поступово, по мірі дорослішання самої дитини і його організму.
Слід зазначити, що сечовий міхур, так само як і ті ділянки головного мозку, які безпосередньо відповідають за його роботу, формуються в повній мірі лише до досягнення дитиною віку чотирьох років. Враховуючи це, розглядати енурез як захворювання слід не раніше ніж в цьому віці при актуальності мимовільного сечовипускання в рамках денного або нічного часу.
На зрілість сечового міхура вказує дві такі особливості:
- дитина може довільним чином здійснювати утримання сечі, а також може в рамках певного часового проміжку «потерпіти»;
- дитина здатна до розпізнавання позивів, що вказують на необхідність сечовипускання, і може повідомляти про їх появу батькам в умовах необхідності цієї дії; знову ж таки, він здатний і до придушення акту сечовипускання в умовах, що виключають можливість сечовипускання або в умовах, при яких вона небажана.
Енурез у дорослих: симптоми
Енурез, як читач вже зміг зрозуміти з розгляду цього захворювання у дітей, характеризується тим, що у хворих втрачається здатність до утримання сечі. Розвинутися енурез може в будь-якому віці, хоча, що також зазначено, частіше він діагностується у дітей, в дещо меншій мірі схильні йому і люди похилого віку.
При розгляді випадку з дитячим перебігом захворювання, ми не зупинялися на особливості сечового міхура і його роботи, тому почнемо розгляд розлади саме з цього моменту.
Сеча, при її виділення нирками, направляється до сечового міхура через сечоводи. Містка здатність сечового міхура дорослої людини становить приблизно 1-1,5 літра (ця цифра може бути і більшою). Сам сечовий міхур має вигляд порожнистого мешкообразного органу. Стінки міхура володіють достатнім ступенем м’язової еластичності, за рахунок чого вони досить легко підлягають розтягуванню. Враховуючи цю його особливість, при поступовому накопиченні сечі тиск в ньому практично не змінюється.
Перекриття виходу від сечового міхура до сечівнику здійснюється за рахунок кільцевих м’язів – це внутрішні і зовнішні сфінктери сечового міхура. При його заповненні сечею м’язи скорочені, за рахунок чого ними перекривається вихід з міхура, відповідно, роботу цих м’язів можна порівняти з клапанами, за рахунок яких здійснюється перекриття труби. Розташування одного з цих сфінктерів, а саме зовнішнього сфінктера, зосереджена на рівні тазового дна, м’язи цього сфінктера утворені з кількох м’язових шарів, за рахунок яких утворюється промежину. В основі нетримання сечі лежить або порушення в роботі сфінктерів, або захворювання, що вражають сечовий міхур і сечівник.
Одна з найбільш поширених причин енурезу у жінок полягає в розслабленні м’язів тазового дна. Провокує розтяг/розслаблення цих м’язів в основному важкий і тривалий перебіг пологів.
Повертаючись до енурезу у дітей, слід зазначити, що в них протягом цього захворювання відрізняється від його перебігу у дорослих, тому у будь-якому випадку зрівнювати специфіку клінічної картини в обох випадках не має сенсу.
Енурез у чоловіків і енурез у жінок може проявлятися у декількох варіантах, будучи стресовим, ургентним або змішаним (комбінований енурез).
Стресовий енурез (стресове нетримання сечі) актуальний у розгляді таких ситуацій, при яких сечовипускання відбувається в результаті фізичного впливу, що чиниться на очеревину, на тлі якого, в свою чергу, сечовий міхур зазнає певну ступінь тиску. До таких ситуацій можна віднести підняття тягарів, біг та інші навантаження, більш того, навіть сміх і кашель розглядаються в якості сприяють такому впливу факторів.
Ургентний енурез (ургентне нетримання сечі) визначає розлад такій формі, при якій виникає вкрай виражений позив до сечовипускання. Такий позив може бути раптовим і дуже сильним, в результаті чого не завжди хворі встигають вчасно добігти до туалету. Такого типу нетримання сечі у частих випадках супроводжується виникненням частих нічних пробуджень, які також виникають з причини необхідності спорожнення сечового міхура. Крім цього, такі часті позиви і в денний час.
Також може виявлятися і змішаний енурез (змішана форма нетримання), при якому поєднуються симптоми енурезу обох перерахованих форм. Аналогічно прояву енурезу у дітей, енурез у дорослих також може проявлятися вдень або вночі.
Не зайвим буде розглянути і причини енурезу у чоловіків і жінок, однак перед цим зазначимо, що захворювання в обох випадках може проявлятися у часовій формі (тимчасовий або минущий енурез) і, відповідно, в постійній формі (постійний енурез), на підставі чого і будуть нижче нами розглянуто причини цього захворювання.
- Тимчасовий енурез
- Хронічні запори. Прояв енурезу на цьому ґрунті пояснюється тим, що при скупченні калових мас у прямій кишці з-за їх щільності приводить до тиску на сечовий міхур, це, в свою чергу, стає причиною порушення його м’язів, що забезпечують вихід із сечового міхура.
- Запальні процеси в сечовипускальному каналі або в сечовому міхурі (уретрит або цистит відповідно). Запальний процес провокує підвищення дратівливості м’язів в основі сечового міхура, а також стає причиною слабкості м’язів, за рахунок яких забезпечується закриття виходу з нього. Енурез при уретриті або при циститі, крім цього, супроводжується також підвищеною температурою і болем сечовипускання, що, як можна зрозуміти, визначає додаткову симптоматику до загальної картини його перебігу.
- Камені в сечовому міхурі. За рахунок цього фактора енурез розвивається через супутнього роздратування, актуального для м’язових стінок міхура.
- Захворювання дихальної системи, які проявляються в поєднанні з вираженим кашлем. При кашлі тиск в області сечового міхура зростає в кілька разів, за рахунок чого, в свою чергу, розвивається стресова форма енурезу.
- Ендокринні захворювання (діабет, цукровий або нецукровий). Протікають такі захворювання при інтенсивному виділенні великих об’ємів рідини. Цукровий діабет, наприклад, провокує порушення функцій нервів, за рахунок яких забезпечується координація тих м’язів, вони ж задіяні в роботі сечового міхура.
- Кава, алкоголь. За рахунок впливу таких факторів, як неважко здогадатися, збільшенню підлягає вироблення і, відповідно, виділення сечі.
- Певного типу медпрепарати (антигістаміни, антидепресанти, оральні контрацептиви, сечогінні препарати тощо). Обсяги виділеної сечі за їх рахунок збільшуються, що позначається і на загальній роботі м’язів в основі сечового міхура.
- Постійний енурез.
- Утворення фістул, за рахунок яких у жінок з’єднується сечівник чи сечовий міхур з піхвою. Такого типу фістули стають причиною абсолютної втрати здатності утримання сечі. В якості фактора, що супроводжує їх появи, розглядається важкий перебіг пологової діяльності.
- Розслаблення м’язів тазового дна. Ця причина є найбільш поширеним варіантом, що обумовлює енурез у жінок. У числі основних причин, знову ж таки, тут виступають пологи, а також настання менопаузи і попередні розладу гінекологічні маніпуляції (оперативне втручання). Не виключається актуальність цієї причини і для чоловіків, її природа тут дещо інша – є безпосередній зв’язок з оперативним втручанням, виробленим при аденомі простати.
- Захворювання спинного і головного мозку. Сюди відносяться самі різні патології, починаючи від інсульту та розсіяного склерозу і закінчуючи пухлинними утвореннями, хворобою Альцгеймера і іншого типу неврологічними розладами.
- Захворювання статевих органів і власне сечового міхура. Сюди відноситься рак або аденома простати у чоловіків, хронічна форма перебігу циститу, міома матки, рак матки, травмування різного ступеня (область тазу і статевих органів).
Діагностування
Діагностика енурезу ґрунтується на обліку епізодів цього захворювання, що виявляються у дітей після 4 років, тривалістю не менше трьох місяців. Що стосується діагностики цього захворювання у дорослих, то тут як підтвердження факту його наявності розглядається будь-який прояв нетримання, що виникає в рамках денного або нічного часу. Щоб уточнити діагноз, лікар здійснює промацування живота пацієнта, опитує його, виробляє огляд області статевих органів для виявлення можливих дефектів (вроджена або набута форма). Також робиться УЗД – вивчається черевна порожнина, а також область малого тазу до і після спорожнення.
Надалі пацієнту показано наступні методи дослідження: дослідження ритму та обсягів сечовипускання в денний і нічний час; цистографія; цистоскопія; внутрішньовенна урографія; урофлоуметрія; додаткова консультація інших фахівців.
Лікування
Лікування енурезу визначає певну проблематичність цього процесу, тому підхід до нього повинен бути комплексним, орієнтованим на вироблення і подальше відновлення адекватного втраченого рефлексу, який полягає в пробудженні у хворих позиву до сечовипускання. Також орієнтир у цьому питанні береться на стимуляцію нервової тканини обмінних процесів при одночасному прискоренні регулятивних процесів, пов’язаних з сечовипусканням.
Особлива увага приділяється і методів корекції на адресу актуальних невротичних розладів, супутніх захворювання. Застосовуватися можуть різні типи методи, в тому числі і методи фізичного впливу на відповідну область. У деяких випадках рекомендовано виконання певних технік. Так, це може бути вироблення звички мочитися в певний встановлений час (наприклад, через кожні дві години). Певні коригування можуть торкнутися продуктів харчування та напоїв (розробляється дієта з виключенням відповідного типу продуктів харчування, за рахунок яких забезпечується сечогінний ефект, в цьому випадку зайвий, а також кофеїну і напоїв з аналогічним ефектом). Важливим моментом стає навчання розслабленню м’язів і терпінню, що стосується сечовипускання.
Що стосується дитячого енурезу, то до кінця 2000 року і зовсім були висунуті факти, на підставі яких лікування цього розладу у дітей є не обов’язковим. В якості альтернативи пропонується метод «парадоксальної інтенції», в рамках якого енурез не засуджується батьками, а навпаки, заохочується. Ставлення батьків у цьому питанні, до речі, в переважній більшості випадків грає вирішальну роль. Неприпустимим є гумор щодо такої проблеми над дитиною, пряме або непряме висміювання, тиск та інші негативні способи впливу – все це, як вже було нами зазначено, сприяє лише збільшенню ситуації. Методи лікування нетримання сечі (енурезу) у дітей (як, втім, і у дорослих), у кожному конкретному випадку слід визначати в межах відповідної консультації у фахівця.
При виникненні проблеми нетримання сечі (енурезу) необхідно відвідати уролога, додатково може знадобитися консультація невролога, лікуючого педіатра/терапевта, ендокринолога та психолога.
