Сальмонельоз є гострим інфекційним захворюванням, провоцируемым впливом бактерій Salmonella, що, власне, і визначає його назву. Сальмонельоз, симптоми якого у носіїв даної інфекції відсутні, незважаючи на активне її розмноження, в основному передається за допомогою продуктів харчування, які зазнали зараження сальмонелами, а також через забруднену воду. Основні прояви захворювання в активній формі полягають у проявах інтоксикації і зневоднення.
Загальний опис
Сам по собі сальмонельоз відноситься до групи захворювань, що становлять гострі кишкові інфекції. В якості збудника захворювання, як нами вже було зазначено, виступають бактерії, які представляють групу сальмонел. В основному сальмонельоз діагностується у дітей у віці до року, хоча особи інших вікових груп також схильні до ризику можливого виникнення цього захворювання. Що примітно, сальмонельоз може відзначатися й у цілих групах людей, які вжили продукти харчування, заражені відповідними мікробами, до таких продуктів можуть ставитися яйця птахів, м’ясо, масло, молоко і т. д. Важливою особливістю є і те, що сальмонели, опинившись безпосередньо у продуктах харчування, не сприяють зміні їхнього зовнішнього вигляду, за рахунок чого лише підвищується ризик можливого зараження.
Спалахи сальмонельозу переважним чином тривають досить довго, більше того, їх характеризує досить високий рівень смертності. Найчастіше ці спалахи припадає на теплу пору року.
В якості джерел інфекції визначають вже зазначені продукти харчування, а також тварин, які зазнали зараження сальмонелами і людей, хворих на сальмонельоз (виділення інфекції хворими зокрема проводиться за допомогою випорожнень, через кал). Крім цього виділяють і окремо бактеріоносіїв, тобто людей, які в минулому перенесли розглянуте захворювання, але продовжують виділяти вірус шляхом випорожнень. Якщо розглядати продукти харчування, які найчастіше є джерелом інфекції, то в основному причиною тому є недостатня чи неякісна їх термічна обробка. Сальмонельоз у дітей, симптоми якого проявляються також внаслідок контакту із зараженими предметами, посудом і білизною, найбільшою мірою небезпечний при контакті з вже хворою людиною або з носієм цієї інфекції.
Слід зауважити, що сальмонели протягом тривалого періоду часу можуть зберігатися в умовах зовнішнього середовища. Так, близько 5 місяців вони можуть залишатися у воді, близько 6 – у м’ясі (якщо розглядати тушки птахів, то тут термін і може досягати 1 року). Тривалість збереження в кефірі становить близько місяця, в яєчному порошку – у межах 3-9 місяців, у пиві – до двох місяців, в яєчній шкаралупі – в межах 17-24 діб, у вершковому маслі – в межах до 4 місяців, у грунті – в межах до 18 місяців і до року – в сирах.
Також на підставі експериментів виявлено, що тривале зберігання курячих яєць в умовах холодильника може призвести до проникнення сальмонел через шкаралупу з подальшим розмноженням у жовтку. Загибель сальмонел відбувається при температурі від 70 градусів Цельсія в термін до 10 хвилин. При знаходженні їх в товщі м’яса визначається здатність до виживання протягом деякого часу, а при варінні яєць виживаність становить близько 4 хвилин часу впливу окропу. Копчення і соління продуктів впливають на інфекцію слабо, а от заморожування і зовсім стає запорукою збільшення її виживання в продуктах.
Існують також окремі різновиди штамів, особливістю яких є особлива стійкість відносно впливають на їх адресу дезінфектантів та антибіотиків (так звані госпітальні штами).
Що стосується такого моменту, як сприйнятливість до інфекції людей, то вона визначається як досить висока, зокрема все залежить від низки чинників і їх взаємозв’язку, на основі яких і визначається конкретний результат зв’язку збудника і людини. Сюди зокрема відноситься доза збудника, антигенна структура, його характеризує, особливості його біологічних властивостей, а також імунний статус людини і індивідуальні його особливості і т. д. Крім дітей до 1 року також особливий акцент у рамках цього віку робиться на дітей недоношених увазі їх особливої чутливості, крім цього також відзначаються і категорії осіб з несприятливим імунним статусом для подібного впливу та особи похилого віку.
Особливості перебігу захворювання
Після подолання сальмонелами факторів, що відносяться до неспецифічного захисту в середовищі ротової порожнини, а також в середовищі шлунка, вони опиняються в середовищі просвіту тонкої кишки – тут відбувається їх прикріплення до энтероцитам при подальшому виділення термостабільних або/і до термолабільних екзотоксинів. У процесі взаємодії бактерій і епітеліальних клітин починають відбуватися дегенеративні зміни з боку мікроворсинок. Процесу інтервенції збудника сальмонельозу до подслизистому шару в кишковій стінці починають перешкоджати фагоцити, а це, в свою чергу, призводить до розвитку активної запальної реакції.
Руйнування бактерій супроводжується вивільненням ендотоксину, який, в свою чергу, відіграє головну роль у розвитку інтоксикаційного синдрому. Надалі, на фоні специфічного впливу інфекції і процесів, актуальних для цього, розвивається діарея, зневоднення організму, причому зневоднення особливо сприяє їх бактеріальними ентеротоксин дія, засноване на активізації аденилатциклазной системи та вироблення циклічних нуклеотидів.
Через актуальною дегідратації з інтоксикацією порушень підлягає діяльність серцево-судинної системи, це проявляється у зниженні тиску і прояві тахікардії. Також клінічний стан супроводжується гострою формою набухання мозку та його набряком. З-за порушень, пов’язаних з микроциркуляцией, а також із зневодненням, розвиваються дистрофічні процеси вже з боку канальців нирок. Це, в свою чергу, призводить до розвитку гострої ниркової недостатності, в якості першого клінічного прояву якої відзначається олігурія – стан, при якому зменшується добовий обсяг виділення сечі з 1500 мл до 500, що відбувається або в результаті зниженої фільтрації, або в результаті підвищення всмоктування, відбувається в нирках. Згодом, крім олігурії, відбувається накопичення в крові азотистих шлаків.
Як правило, приблизно в 95-99% загального числа випадків розповсюдження сальмонел далі підслизового шару в кишечнику не відбувається, що, однак, зумовлює розвиток захворювання в гастроінтестинальною формою. В кров збудники потрапляють тільки в деяких випадках, що, в свою чергу, визначає генералізовану форму захворювання, що характеризується септичним або тифоподобным течією. Недостатність, актуальна для гуморальних і клітинних імунних реакцій, що визначає перехід до такої, генералізованої формі.
Проведення мікроскопічного дослідження області стінки кишки визначає зміни, що відбуваються в судинах у формі крововиливів, що відбуваються в підслизовий і слизовий шари кишкової стінки. Підслизовий шар, крім порушень мікроциркуляції, характеризується також розвитком лейкоцитарної реакції і наступного набряку.
Форми захворювання
В залежності від форми сальмонельозу визначаються особливості його перебігу, а це, в свою чергу, визначає і актуальну для симптоматику захворювання. Виділимо основні варіанти цих форм:
- Локалізована Форма (гастроінтестинальна):
- перебіг захворювання відбувається в гастрітіческом варіанті;
- перебіг захворювання відбувається в гастроентерітіческом варіанті;
- перебіг захворювання відбувається в гастроентероколітіческом варіанті.
- Генералізована Форма:
- тіфоподобное перебіг захворювання;
- септичний перебіг.
- Бактеріовиділення:
- в гострій формі;
- в хронічній формі;
- в транзитній формі.
Сальмонельоз: симптоми
Форми, перераховані вище, ми розглянемо окремо. Загальною їх особливістю є те, що тривалість інкубаційного періоду становить у кожному з випадків порядку від кількох годин до двох діб.
- Гастроэнтеритический сальмонельоз
Даний варіант перебігу захворювання є найпоширенішою його формою. Розвиток відбувається досить гостро, через кілька годин з моменту зараження. Прояви полягають у інтоксикації, а також у розладах, що супроводжують порушення водно-електролітного балансу. З перших годин захворювання переважають прояви зводяться до проявів інтоксикації, що, в свою чергу, полягає у підвищенні температури, лихоманці, головного болю і загальної ломотою в тілі.
Дещо пізніше приєднуються болі в животі, які в більшості своїй проявляються спастично, зосереджуючись в рамках пупкової та епігастральній областей. Крім цього з’являється також нудота з блюванням, виявляється багаторазово. Досить швидко до перерахованої симптоматиці додається діарея, при якій випорожнення спочатку відповідають звичайним характеристиками калу, проте поступово вони починають відповідати більш водянистою і пінистої структурі, з’являється зеленуватий відтінок і виражена зловонность. Дефекація і частота блювоти можуть різнитися, проте оцінка загальної ступеня зневоднення виробляється не на підставі цієї частоти, а на підставі конкретного обсягу рідини, що виділяється в ході прояви обох процесів. Тенезми (помилкові і одночасно хворобливі позиви до акту дефекації/сечовипускання) при дефекації не з’являються.
Температура в цьому стані підвищується, проте при огляді можна визначити блідість шкіри, більш важкі випадки супроводжуються ціанозом (синюшністю шкіри, слизових). Відзначається також бурчання в кишечнику і здуття живота (при його пальпації визначається деяка частина розлитої хворобливості). Прослуховування визначає приглушеність тонів серця і тахікардію. Є в цьому стані схильність до зниженого артеріального тиску. Сеча в обсягах її виділення незначна. Важкі випадки стани супроводжуються виникненням клонічних судом, які переважним чином виникають в області м’язів нижніх кінцівок.
- Гастроэнтероколитический сальмонельоз
Для початку захворювання характерно прояв станів, що супроводжують попередній, гастроэнтеритический варіант його течії, однак вже до 2-3-ї доби захворювання відзначається зменшення в обсягах випорожнень, причому в них вже з’являється слиз, а в деяких випадках і кров. Пальпація (обмацування) живота дозволяє визначити наявність спазму товстої кишки і в цілому її болючість. Нерідко акт дефекації супроводжується помилковими позивами з хворобливістю (тенезмами). В даному випадку його захворювання клініка по багатьом рисам схожа з гострою формою перебігу дизентерії.
- Гастритический сальмонельоз
Дана форма перебігу захворювання відзначається набагато рідше двох попередніх. Вона характеризується гострим своїм початком, а також повторюваної блювотою, болями, сосредотачиваемыми в рамках епігастральній області. Переважно вираженість синдрому інтоксикації незначна, діареї немає. Захворювання в цілому короткочасне у власному перебігу, прогнози щодо нього сприятливі.
При розгляді загальної форми, якої відповідають перераховані варіанти перебігу захворювання, тобто гастроінтестинальної форми, можна помітити, що ступінь тяжкості її перебігу визначається з притаманних їй проявів інтоксикаційного масштабу, а також загальною величиною, що характеризує в цьому випадку водно-електролітні втрати. Ступінь інтоксикації визначається, насамперед, з обліку актуальною для неї температурної реакції. Власне температура може бути, наприклад, досить високою, що визначає в якості супроводжуючих проявів виникнення ознобу, розбитості, головного болю, анорексії і ломоти в тілі. Крім цього можливо і легкий перебіг захворювання при помірному прояві лихоманки, що нерідко супроводжується показниками у вигляді субфебрильних цифр (в межах 37-37,5). Одночасно з цим в якості одного з провідних умов, на підставі яких визначається згодом тяжкість захворювання незалежно від варіанту сальмонельозу, виділяють ступінь вираженості водно-електролітних втрат (тобто ступінь вираженості зневоднення).
У випадку з генералізацією процесу, актуальному для сальмонельозу, що визначає попадання інфекції в кров, діагностується, як виділено раніше, тифоподобный варіант перебігу захворювання (клінічна картина має схожість із захворюваннями тифо-паратифозного характеру), або ж варіант септичний. В більшості своїй генералізації процесу передує протягом попередньої форми захворювання, тобто гастроінтестинальної форми з відповідними розладами актуального в конкретному випадку варіанти перебігу.
- Тифоподобный сальмонельоз
Початок захворювання можуть супроводжувати прояви, властиві гастроэнтериту. Згодом, при стиханні цих проявів або при зникненні з їх числа діареї, нудоти і блювоти, відзначається підвищена температурна реакція, яка, в свою чергу, характеризується або власним постійністю, або хвилеподібно. Протягом цього варіанту захворювання супроводжується скаргами на безсоння і головний біль, а також на виражену в своєму прояві слабкість.
Огляд дозволяє визначити блідість шкіри, іноді в області шкірного покриву живота і нижньої частини грудини також відзначаються окремого типу розеолезние елементи. На 3-5 добу перебігу захворювання проявляє себе гепатолієнальний синдром. Тиск в основному знижений, також приєднується брадикардія. При розгляді клінічної картини цієї форми захворювання можна визначити її схожість з плином черевного тифу, в результаті чого значною мірою ускладнюється діагностика. Крім цього тифоподобный сальмонельоз може протікати і без симптоматики, супутньої гастроэнтериту.
- Септичний сальмонельоз
Початковий період перебігу захворювання в цій формі дозволяє виділити актуальність у ньому проявів, властивих гастроэнтериту, які згодом змінюються тривалим перебігом реміттірующей лихоманки (неспецифічним проявом лихоманки, при якому добові температурні коливання відзначаються в межах 1,5-2,5 градусів), а також ознобом, тахікардією, вираженим потовиділенням, відзначається при менш інтенсивному перебігу лихоманки і міалгією (м’язовий біль, що виникає на тлі підвищеного тонусу клітин м’язів, відзначається і в стані спокою, і в стані напруги). В більшості випадків також розвивається гепатоспленомегалія (синдром, що супроводжується одночасним і значним у прояві збільшенням селезінки і печінки).
В цілому протягом цієї форми захворювання торпидной і тривало, особливістю його є схильність до формування гнійних вогнищ вторинного типу в області легенів (що проявляється у формі пневмонії, плевриту), нирок (цистит, пієліт), серця (ендокардит), а також в м’язах і в підшкірній клітковині (флегмони, абсцеси). Крім цього не виключається можливість розвитку иритов, іридоциклітів.
На тлі перенесення сальмонельозу (незалежно від конкретної форми його перебігу), деякі хворі залишаються носіями інфекції, виступаючи в якості бактеріовиділювачів. Виділення інфекції триває переважно в межах строку в один місяць (що визначається як гостре бактеріовиділення), а от при тривалості процесу виділення інфекції довше терміну в три місяці (з моменту завершення основних клінічних проявів захворювання і при одужанні на тлі їх відсутності) доцільно говорити вже про перехід процесу до хронічній формі.
Сальмонельоз: симптоми у дітей
Тривалість інкубаційного періоду становить близько 4-х днів, вираженість симптоматики і характерних для сальмонельозу ознак у дітей визначається їх віком. Найважче протікає захворювання у немовлят і дітей до 1 року.
Перші дні прояви захворювання у дітей протікають з переважанням симптоматики інтоксикації, для якої характерна слабкість, температура (в межах 39 градусів), плач. Дитина стає вередливою, відмовляється від їжі. До 3-4 діб сальмонельозу виникає пронос (діарея), відзначається почастішання стільця (до 10 разів за добу і більше). Характер і структура випорожнень відповідають загальному прояву захворювання, відповідно, стілець має зеленуватий відтінок, також він водянистий.
До 7 діб можна виявити у випорожненнях кров’яні прожилки. Важливо враховувати, що при відсутності лікування сальмонельозу у дітей настає летальний результат. З цієї причини слід якомога швидше звернутися за допомогою лікаря, викликавши швидку допомогу або самостійно доставивши дитину в лікарню. Також необхідно ізолювати дитину від інших дітей.
Сальмонельоз: ускладнення
В якості самого небезпечного варіанту, що розглядається як ускладнення захворювання (в будь-якій його формі), виділяють розвиток інфекційно-токсичного шоку, викликаного в комплексі з гострим набряком мозку і його набуханням, а також з гострою формою серцевої недостатності, що розвивається, в свою чергу, із-за гострої надниркової та ниркової недостатності.
Набухання і набряк мозку, які проявляються через ексикозу, характеризуються приєднанням брадикардії, почервонінням шкіри і її синюшністю в області шиї та обличчя (визначається як «синдром удавленника»), короткострокової гіпертензією (підвищенням тиску). Крім цього також відзначається швидкий розвиток парезів м’язів (ослаблення довільних їх рухів), іннервація яких забезпечується зокрема за рахунок черепних нервів. Далі розглядається станом приєднується задишка, поступовим чином посилюється, після чого розвивається мозкова кома з подальшою втратою хворим свідомості.
Поява вираженої олігурії (зменшення об’єму сечі, що виділяється), так само як і анурія (тобто повна відсутність її виділення) – все це є свідченням можливого розвитку гострої ниркової недостатності. Посилення цих підозр відзначається в тому випадку, якщо сеча не виділяється після того як був відновлений адекватний рівень артеріального тиску. У такій ситуації важливо терміновим чином досліджувати кров по частині визначення концентрації в ній азотистих шлаків. Згодом протягом розглянутого стану супроводжується нарощуванням симптоматики, актуальною для уремії (самоотруєння організму на тлі порушення властивих функцій нирок).
Що стосується ускладнення у вигляді гострої серцево-судинної недостатності, то її зокрема характеризує поступовий розвиток колапсу при одночасному зниженні температури до нормальних показників або субнормальних показників (у межах 35-36 градусів). Шкіра стає блідою, можлива її синюшність, кінцівки стають холодними, дещо пізніше зникає пульс, що супроводжується різким зниженням тиску. У разі втягнення в процес надниркових залоз, стан колапсу супроводжується крайнім ступенем резистентності щодо вжиття терапевтичних заходів до нього (тобто відсутня сприйнятливість до терапії).
Діагностування
Діагностика захворювання проводиться в лабораторних умовах з дослідженням калових і блювотних мас. Якщо є підозри на генералізовану форму захворювання, відповідно, вилучається для аналізу і кров. В якості матеріалу дослідження також можуть бути використані і промивні води кишечника, шлунка, жовч, сеча.
Лікування
Для лікування захворювання госпіталізація проводиться лише при тяжкому перебігу захворювання або при ускладненому перебігу. Крім цього в якості причини для госпіталізації можуть виступати епідеміологічні свідчення. При вираженій інтоксикації та зневоднення показаний постільний режим.
У тому випадку якщо стан хворого згідно з клінічними його особливостями дозволяє проводити лікування з застосуванням тактики промивання шлунка, використанням сифонных клізм і різних ентеросорбентів, вони, відповідно, і застосовуються.
Також лікування орієнтоване на усунення стану, супутнього дегідратації (зневоднення), що, передусім, вимагає внутрішнього застосування розчинів глюкозо-сольового складу (Регідрон, Цитроглюкосолан, Ораліт тощо), що потребує попереднього обліку сольового та водного дефіциту до того як була розпочата терапія, поповнення проводиться частим і дробовим питвом (до 1,5 л/год) протягом двох-трьох годин. Враховується також і подальша втрата рідини (вже після реалізації даних заходів терапії). Вказані розчини доцільно застосовувати при I-II ступенях зневоднення, якщо ж мова йде про III і IV ступеня, то тут вже застосовуються полііонні ізотонічні кристалоїдні розчини, введення їх здійснюється внутрішньовенним чином, струминно, до настання стану, при якому зникають ознаки, що вказують на дегідратаційний шок, після чого введення розчинів відбувається крапельним методом.
Інтоксикація з супутніми їй ознаками усувається, у разі розгляду гастроінтестинальною форми захворювання, використанням, наприклад, індометацину. Актуальність його застосування визначається ранніми термінами перебігу захворювання, прийом полягає в триразової дозуванні протягом 12 годин 50 мг. Антибіотики, як і інші види етіотропних препаратів, в разі гастроінтестинальною форми не призначаються. Необхідність їх використання диктується виключно генералізованою формою перебігу захворювання у формі та вигляді, визначаються в індивідуальному порядку. Також у цьому випадку доцільним варіантом є призначення ферментних препаратів комплексного типу. Додатково призначається дієта №4 при діареї, після зникнення діареї – дієта №13.
Для діагностування захворювання при наявності актуальної для нього симптоматики необхідна консультація інфекціоніста.
