Кір представляє собою гостре інфекційне захворювання, ступінь сприйнятливості до якого становить майже 100%. Кір, симптоми якої полягають у підвищенні температури, запальним процесом, що вражає слизові ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів, появою плямисто-папульозного висипу на шкірі, загальною інтоксикацією і кон’юнктивітом, є однією з основних причин смертності серед дітей раннього віку.
Загальний опис
В якості збудника даного захворювання виступає РНК-вірус, що відноситься до роду морбилливирусов (сем. параміксовірусів). Цей вірус має сферичну форму, в діаметрі його розміри становлять близько 120-230 нм. До його складу також входить нуклеокапсид у вигляді спіралі РНК з трьома білками і з зовнішньою оболонкою на основі матричних білків, ця оболонка буває двох типів, один з варіантів – «гантелеообразный» білок, другий – гемаглютинін.
Що потрібно знати про кір
Особливістю вірусу є те, що він вкрай нестійкий до умов зовнішнього середовища, тому перебуваючи поза середовища організму людини він швидко гине через згубного для нього впливу фізичних або хімічних факторів. В якості таких факторів можна позначити кип’ятіння, опромінення, дезінфікуючі препарати та ін. Активність вірусу в умовах кімнатної температури зберігається до 2 діб, якщо ж температура в приміщенні низька, то цей строк збільшується до декількох тижнів. Таким чином, оптимальними температурними умовами для цього вірусу є -15-20 градусів.
Між тим, незважаючи на те, що вірус нестійкий до впливу з боку зовнішнього середовища, існує ризик його поширення на досить значні відстані за допомогою струму повітря, наприклад, через вентиляційну систему. Це може бути варіант окремо розглянутого будівлі в період холодного часу року. За рахунок отримання ослаблених штамів вірусу кору є можливість створення вакцини від цього захворювання.
Причини, шляхи зараження, особливості
Основний шлях передачі вірусу грипу – повітряно-крапельний шлях. Виділення вірусу відбувається в значній кількості від хворої людини в навколишнє середовище, зокрема відбувається це під час кашлю, розмови, чхання та ін. Відповідно, в якості джерела інфекції є людина, хвора на кір. Його заразності для оточуючих можлива з завершальних днів інкубаційного періоду (точніше – останні два дні цього періоду) і до четвертого дня появи у нього висипань. Таким чином, вже з п’ятого дня прояви захворювання хворий з кором для оточення незаразен.
В основному на кір хворіють діти від 2 до 5 років, значно рідше воно діагностується у дорослих пацієнтів, такі випадки зокрема актуальні для тих з них, хто не перехворіла на кір у дитинстві. У новонароджених дітей до цього захворювання є колостральный імунітет, вони отримують його від матерів – знову ж таки, за умови, якщо матір раніше хворіла на кір. Такий імунітет зберігається впродовж перших трьох місяців життя дитини. Також допускається можливість такого варіанту захворювання, як вроджена кір, у цьому випадку потрапляння збудника захворювання сталося, ймовірно, трансплацентарным шляхом через хвору матір до плоду.
Вже після того, як людина перехворіла на кір, у нього розвивається до неї стійкий імунітет, з цієї ж причини сумнівним виглядає варіант повторного перенесення кору, якщо, звичайно, немає будь-якої супутньої патології, актуальною для імунної системи. Незважаючи на сумнівність такого варіанту, на практиці такі випадки, тим не менш, перш мали місце, тому відкидати їх не доводиться.
У більшості випадків кір хворіють в період зима/весна, тобто з грудня по травень. Епідемія захворюваності відзначається з періодичністю 2-4 роки. Між тим, зараз в країнах, в яких проводиться масова вакцинація від кору, це захворювання зустрічається практично у поодиноких випадках, іноді – у вигляді міні-епідемій.
В якості воріт для потрапляння інфекції в організм виступають слизові верхніх дихальних шляхів, допускається також варіант ураження кон’юнктиви. Після первинного «осідання» у регіонарних лімфовузлах і в клітинах епітелію, збудник захворювання потрапляє в кров. Розвиток первинної вірусемії (тобто зазначеного попадання в організм через кровотік з одночасним поширенням по ньому), таким чином, відбувається в межах інкубаційного періоду (часовий період між попаданням в організм мікробного агента та проявом першої симптоматики захворювання, тобто прихований, безсимптомний період перебігу захворювання). При цьому відбувається дисемінація вірусу – його розповсюдження з ізольованого та інфекційного вогнища від основного вузла або в межах конкретного органу, або по всьому організму через лімфатичну і кровоносну системи.
Цьому, у свою чергу, сприяє фіксація вірусу в різних органах, його вторинне накопичення в макрофагальной системі (в її клітинах). Далі в органах (мигдалики, лімфатичні вузли, легені, печінка, кишечник, селезінка, мієлоїдна тканина кісткового мозку) починають формуватися запальні інфільтрати – клітинні елементи з включеними в них домішками у вигляді лімфи і крові. Відбувається процес проліферації ретикулоендотелію (розростання за рахунок розмноження клітин шляхом поділу), що призводить до утворення гігантських багатоядерних клітин.
Інкубаційний період захворювання характеризується тим, що вірусу в організмі ще не так багато, тому допускається можливість його нейтралізації при введенні препарату противокоревого імуноглобуліну тим особам, які були в контакті з хворими на кір. Доречно використання цього препарату в період не пізніше ніж через п’ять днів після такого контакту.
Прояв катаральній симптоматики відповідає прояву другої хвилі стадії вірусемії. Збереження максимальної концентрації в крові вірусу актуально на строк прояви катарального періоду захворювання, а також на перший день появи у хворого висипань. Далі ця концентрація скорочується, і до п’ятого дня появи висипань виявляються вируснейтрализующие антитіла у складі крові, в той час як самого вірусу в ній вже немає.
Враховуючи актуальність такого фактора, як тропність вірусу (інакше – прив’язка) до клітин епітелію ЦНС і слизових, в основному ураження їм підлягають верхні дихальні шляхи, в деяких випадках включаючи легені і бронхи, кон’юнктива, в деякій мірі – ШКТ. Починає розвиватися запалення, при якому формуються гігантські клітини, сосредотачиваемые в лімфоїдних утвореннях ЦНС і кишечника, з-за цього, в свою чергу, розвиваються такі ускладнення, як менінгіт, менінгоенцефаліт.
В якості відповіді на постійну циркуляцію вірусу відбувається вивільнення біологічно активних речовин і білкових елементів вірусу, що обумовлює придбання катаральним запаленням в середовищі уражених органів дещо іншого характеру, а саме – інфекційно-алергічного. З-за такої специфічності вогнищевого запального процесу, дополняемого алергічною реакцією, з супутньою дистрофією епітелію і підвищеною проникністю судин у поєднанні з набряком і периваскулярной інфільтрацією, формується коренева енантема на слизовій губ і щік утворюються плями Бельського-Філатова-Коплика, а згодом розвивається екзантема (як екзантеми прийнято в загальному визначати появу того чи іншого типу висипу на шкірі).
З-за системного ураження макрофагальных елементів, лімфоїдної тканини та відділів ЦНС розвивається транзиторне придушення імунних реакцій (клітинних і гуморальних). Зважаючи ослабленою активності специфічних і неспецифічних захисних факторів на тлі кору, а також із-за дефіциту вітамінів (A, C) і зниження вітамінного обміну у цілому зазначені зміни визначають собою групу факторів, що обумовлюють розвиток різних форм бактеріальних ускладнень.
Вже після одужання пацієнта у нього формується імунітет, при якому в крові довічно зберігаються протикорові антитіла. Одночасно з цим вважається також, що вірус протягом тривалого часу може зберігатися в середовищі організму людини, стаючи, таким чином, причиною розвитку в ньому повільної інфекції. Форми, в якості яких може проявлятися його подальше існування тут: розсіяний склероз, склерозуючий паненцефаліт. Допускається також можливість його участі в таких системних захворюваннях, як системна склеродермія, червоний системний вовчак, ревматоїдний артрит.
Якщо розглядати мікроскопічну картину захворювання, то можна виділити наступні зміни. Так, з боку дихальних шляхів відзначається повнокров’я судин, набряк, поява вогнищ некрозу, вогнищева інфільтрація в середовищі слизового шару, ділянки метаплазії на епітелії. Що стосується шкіри, то тут виявляються зміни в середовищі сосочкового шару дерми, що ці зміни проявляються у формі повнокров’я судин і набряку, фокусів некрозу, що відзначаються в епідермісі, а також крововиливів, поєднаних з лимфогистиоцитарной інфільтрацією.
Симптоми захворювання
Тривалість інкубаційного періоду в середньому складає від 8 до 14 днів (іноді до 17), тобто, як вже було зазначено, в цей період зараження вже відбулося, але захворювання не проявляється будь-якою симптоматикою. Зараження відбувається повітряно-крапельним шляхом, кріплення вірусу відбувається на слизових верхніх дихальних шляхів або, якщо мокрота від хворої людини спочатку потрапила сюди, то на кон’юнктиві. Далі вірус виявляється в підслизовому шарі, а також у регіонарних лімфовузлах, де починається його первинна реплікації (розмноження). Симптоми кору в рамках цього періоду відсутні, проте відзначається збільшення лімфовузлів, в основному це шийні лімфовузли. Завершення цього періоду характеризується тим, що вірусу стає настільки багато, що він вже вільно потрапляє в кров, це, в свою чергу, дає початок наступного періоду захворювання.
Наступним періодом є період продромальний, тривалість його становить від 3 до 5 днів. Супроводжується він розглянутої вище циркуляцією в крові вірусу, що супроводжується його «осіданням» як в області верхніх дихальних шляхів, так і в інших органах. Особливості такого осідання визначають відповідну симптоматику для цього захворювання:
- катар області верхніх дихальних шляхів – в цьому випадку у хворого з’являються рясні носові виділення (нежить), кашель (сухий, нав’язливий, грубий), осиплість;
- лихоманка з підвищенням температури у межах до 38, 5 градусів;
- кон’юнктивіт – тут відмічається почервоніння і набряклість слизової очей, світлобоязнь, рясне серозне відокремлюване з очей, рясне сльозотеча;
- загальна інтоксикація організму, що проявляється у вигляді зниження апетиту у хворого, дратівливості, млявості, порушення сну;
- у деяких хворих відзначається поява кашоподібного стільця (протягом нетривалого періоду часу);
- плями Бельського-Філатова-Коплика (або енантема) – мова йде про появу білястих плям в червонуватою облямівці, зовні нагадують манну крупу і зосереджених в області слизової щік поблизу зубів, слизової ясен і губ. Такі плями утворюються за 2-3 дні до того, як починають з’являтися висипання на шкірі (через 1-2 дні з моменту початку катаральних проявів). Крім того, коли з’являються висипання на шкірі, плями Бельського-Філатова-Коплика зі слизових зникають.
- Поява на небі і на мові точкових дрібних висипів – їх можна виявити до 2-3 дня початку захворювання, зберігаються вони на весь період наявності висипу при корі.
Тривалість періоду висипань становить 3 дні, починається цей період до моменту завершення продромального періоду, тобто через 2-3 дні після появи висипу на слизових оболонках. Тут же, як вже було зазначено, вірус в крові по концентрації досягає значущих відміток, він легко потрапляє у внутрішні органи, вражаючи ЦНС, кишечник, лімфовузли, шкіру, печінку, селезінку, кістковий мозок, легені. В уражених органах вірус знаходиться в стадії вторинного розмноження, що, в свою чергу, призводить до розвитку вторинної вірусемії. На тлі цього відбувається перебудова до вже зазначеної інфекційно-алергічній формі захворювання, у зв’язку з чим воно супроводжується наступною симптоматикою:
- Посилення проявів пропасниці та загальної інтоксикації організму.
- Посилення симптоматики, що супроводжує ураження верхніх дихальних шляхів, що може призвести до розвитку у хворого бронхіту, а також до зміни прояви у нього кашлю (він може стати вологі, з відходженням мокротиння).
- Поява плямисто-папульозного висипу. Цей симптом характеризується певною етапністю у власному прояві. Так, до першого дня появи висипань зосередження блідо-рожевих плям спостерігається з боку верхнебоковых ділянок шиї, далі – за вухами, потім – уздовж лінії росту волосся, на щоках і поблизу розташування вушної раковини. У період найближчих 24 годин висип повністю охоплює грудну клітку (верхню її частину), руки і шию. Одночасно з цим за характером прояву вона стає папульозний. Після, вже до другого дня прояви висипань, відбувається їх розповсюдження до животу, спині і кінцівках. До третього дня відзначається поява висипки вже на стопах, шкіра обличчя блідне, за чим слід поява тимчасової пігментації на обличчі, обумовленої руйнуванням в товщі шкіри еритроцитів, також відзначається деяке лущення шкіри. Висипання нерівні, зливаються, можна позначити їх «изгрызенными».
Слідом за вторинної вирусемией вірус кору виявляється в шкірі (в епідермальних клітинах), де до нього починають підступати лімфоцити, що провокує своєрідний конфлікт, результатом якого і стають плямисто-папульозні висипання. Зазначимо, що під папулами розуміються невеликих розмірів бульбашки, дещо піднімаються над шкірою.
Причиною лущення шкіри є наявність запальних процесів, на тлі яких розвивається порушення міжклітинних зв’язків епідермісу. Додамо, що чим інтенсивніше проявляються висипання, тим інтенсивніше проявляється симптоматика інтоксикації, що супроводжує кір.
Тривалість періоду пігментації становить близько 1-1,5 тижнів. Супроводжується вона тим, що на ділянках висипів з’являються коричневого кольору плями, і, знову ж, є ділянки лущення там, де були висипання. Період пігментації проявляється з наступними особливостями:
- симптоми інтоксикації зникають, температура падає;
- симптоми ураження верхніх дихальних шляхів також зникають;
- розвиваються ускладнення (даний пункт обумовлюється тим, що вірус кору пригнічує захисні функції Т-лімфоцитів, з-за чого відбувається безперешкодне ураження клітин тих органів, до яких цей вірус, виявляючись в їх середовищі, має безпосереднє відношення).
В цілому кір характеризується низхідній послідовністю прояви висипань, що одночасно є і досить важливою ознакою для диференціальної діагностики. Висип у дорослих зазвичай проявляється в більш щедрою формі, ніж висип у дітей.
Найчастішим ускладненням цього захворювання стає пневмонія. При прояві такого ускладнення у дітей групи молодшого віку, як ларингіт або ларинготрахеобронхіт може розвинутися помилковий круп. Також нерідко розвивається стоматит. Такі ускладнення, як менінгіт і менінгоенцефаліт, в основному виявляються у дорослих пацієнтів, і в основному їх розвиток припадає на період пігментації. Самим грізним, хоча і досить рідкісним ускладненням, є кореневою енцефаліт, та в основному він також діагностується у дорослих.
Діагностування
У діагностиці кору застосовується серологічний і вірусологічний методи. Вірусологічний метод дозволяє виділити з носоглотки або крові збудника захворювання за три дні до того, як стали проявлятися його симптоми. Серологічний Метод дає можливість виявити антитіла і антигенні компоненти відносно вірусу.
Також використовуються такі методи діагностики як РТГА та ІФА. РГГА, або реакція гальмування гемаглютинації, полягає у взятті крові у хворого в рамках катарального періоду захворювання або в перші три доби з того моменту, як з’явилася висипка. Далі, через 14 днів знову береться кров, що робиться для порівняння результатів і виявлення інтенсивності наростання титру антитіл. Метод ІФА полягає в иммуноферментном аналізу, при якому виявляються специфічні імуноглобуліни lgM, за рахунок яких, зокрема, можна визначити, що коровий процес знаходиться в гострій своїй стадії, а також G, за рахунок яких можна виявити, переносив хворий раніше це захворювання і зберігся до нього імунітет.
Ставити діагноз «кір» собі не слід лише на підставі зазначеної симптоматики і висипань, тому як існує безліч захворювань, подібних цьому, зокрема це вітряна віспа, цитомегаловірусна інфекція, краснуха, ентеровірусна інфекція та ін. Список схожих захворювань в середньому можна звести до 25, і, тим не менш, якщо були виявлені зазначені плями Бельського-Філатова-Коплика, то в даному захворюванні не виникає сумнівів.
Лікування
За цим пунктом слід відразу зазначити, що специфічного лікування кору на даний момент не існує. Разом з тим, прийняті на його адресу заходи впливу є комплексними, потребують індивідуального підходу у виборі конкретних препаратів, а також обліку тяжкості актуального процесу та віку пацієнта.
Призначається постільний режим, вітамінізована дієта, особливо упор робиться на вітамін A, і при обов’язковому призначення дозування лікарем, інакше може розвинутися неінфекційна жовтяниця на тлі передозування. Призначається етіотропне лікування з застосуванням імуномодуляторів та противірусних препаратів, імуностимуляторів. Важкі випадки захворювання можуть зажадати внутрішньовенного прийому імуноглобулінів.
Крім цього, проводять також симптоматичне лікування кору. Так, при кон’юнктивіті може застосовуватися альбуцид (20%), левомицитиновые краплі (0,25%). Катаральна симптоматика вимагає прийому муколітиків, відхаркувальних препаратів, протизапальних аерозолів. Ротову порожнину можна полоскати, використовуючи розчин хлоргексидину, настій ромашки.
При появі симптомів, що вказують на кір, необхідно звернутися до лікуючого педіатра (терапевта).
