Рак прямої кишки – це пухлинне захворювання злоякісного характеру, що розвивається на основі внутрішньої вистилає поверхні прямої кишки, тобто на основі її епітеліального шару. Рак прямої кишки, симптоми якого найчастіше діагностуються у пацієнтів у віці від 40 до 60 років, найчастіше розвивається на фоні попередніх запальних процесів в даній області (виразка, проктит), а також на тлі тривалого перебігу геморою і ускладнень, з ним пов’язаних (тріщини і свищі, а також поліпи).
Загальний опис
Для початку зупинимося на тому, що являє собою товстий кишечник, а він, як в цілому читач може зрозуміти, що є завершальною частиною для всієї травної системи. Складається він з наступних складових: сліпа кишка, апендикс, ободова (висхідна) кишка, кишка поперечно-ободова, низхідна ободова кишка, сигмовидна кишка, і, нарешті, пряма кишка. Саме в середовищі товстого кишечника відбувається формування калових мас, вони ж згодом поступово переміщаються в бік прямої кишки, після чого відбувається їх вихід з організму через анальний отвір (тобто через задній прохід).
Тепер повернемося безпосередньо до захворювання, нас цікавить. Рак прямої кишки, і він же колоректальний рак, має на увазі під собою таке медичне визначення, безпосереднім чином відноситься до злоякісного утворення, при якому зазначаються конкретні області ураження, а саме слизова оболонка товстої кишки (вона ж відноситься до складової визначення частини, «колон») або слизова прямої кишки (або «ректум»). Не випадковий характер носить об’єднання пухлинних утворень в області сліпої, ободової, сигмоподібної і прямої кишки в загальну одиницю, тому як пухлинні утворення, що виникають в рамках перерахованих відділів характеризуються, в общем-то, подібними причинами, що їх спричиняють, а також загальними особливостями їх прояву, можливими ускладненнями і методиками, що застосовуються у діагностиці патологічного процесу і його лікуванні.
За частотою виникнення раку прямої кишки знаходиться в середньому на 7 місці, якщо порівнювати його з іншими локалізаціями патологічного процесу, по всіх ракових захворювань частота його виникнення зводиться до показника приблизно 4-5%.
В числі низки локалізацій раку, його зосередження в прямій кишці визначає найбільшу частоту, тобто найчастіше рак кишечника проявляється саме тут, і це вірно це твердження приблизно 80% випадків.
Частіше всього, як вже зазначено, рак прямої кишки діагностується у віці від 40 до 60 років, однак це зовсім не виключає можливості його розвитку в більш молодому віці (від 20 до 30 років), більше того, тут рак розвивається значно частіше, що зокрема стосується порівняння з іншими формами раку. Щодо статевої приналежності по схильності до раку прямої кишки можна виділити, що шанси на розвиток раку прямої кишки приблизно рівні і для жінок, і для чоловіків.
Будова прямої кишки
Рак прямої кишки: причини
Зупиняючись на тому, що саме провокує розвиток раку прямої кишки, можна виділити, що конкретної причини, сприяє розвитку даного патологічного процесу, поки визначити не вдалося. Між тим, є деякі припущення щодо частини сприяючих чинників для цього захворювання. Зокрема це перенесення виразкового коліту, проктиту, а також хронічне прояв такого захворювання, як анальні тріщини. Серйозна роль у розвитку раку прямої кишки відводиться традиційно й спадковості, а саме перенесення найближчими родичами раку прямої і товстої кишки, актуальність по сімейній лінії дифузного поліпозу та інших захворювань, що стосуються безпосередньо даній області.
Зазначене останнім захворювання, дифузний поліпоз, характеризується тим, що при ньому розвивається значна кількість поліпів, обраховану як десятками, так і сотнями. Поліпи являють собою специфічні доброякісні утворення на основі оболонки прямої і товстої кишки. Деякі поліпи здатні до швидкого переродження в рак.
Крім перерахованих факторів також відіграє свою роль і харчування, точніше деякі його особливості. Зокрема даний пункт в нашому перерахування стосується недостатності споживання фруктів і овочів, птиці і риби, зернових і круп. Доповнити картину факторів, безпосереднім чином стосуються харчування, можна й надлишком споживання деяких продуктів. Так, сюди відноситься перевагу «червоного м’яса», такого як яловичина, свинина і баранина, в тому числі і шашлику. І, навпаки, різке зниження показників схильності до раку прямої кишки відзначається за вегетаріанцям. Традиційно сюди ж можна включити надлишок жирної їжі. Особливості харчування викликають розлади стільця, що проявляється у формі запорів, вони ж також можуть стати причиною розвитку поліпів, що, як ми вже вказали, є одним з факторів, що провокують розвиток раку прямої кишки. Запори стають причиною подразнення товстої і прямої кишки токсичними продуктами, отриманими при перетравленні жирів і білків, з подальшим всмоктуванням у кров.
Додатково до перерахованого можна відзначити такі фактори, як рясно харчування, актуальна проблема зайвої ваги, мала фізична активність – все це також може стати «пусковим механізмом» для розвитку пухлинного процесу. Крім того, виявлено, що існує зв’язок між раком органів травлення з курінням, а також між раком і алкоголем (причому навіть у невеликих дозах його, але при частому вживанні).
Рак прямої кишки: класифікація
У відповідності з власною локалізацією, рак прямої кишки може бути віднесений до наступних форм:
- супраампулярный високий рак, в основному це щільний скирр, за рахунок якого відбувається кільцеподібне звуження просвіту кишки, на тлі чого, у свою чергу, зі стрімкою швидкістю розвивається стеноз (під стенозом розуміється звуження фізіологічно сформованого отвори, в даному випадку просвіту кишки);
- ампулярної рак, як правило, у нього будову аденокарциноми; зустрічається дана форма раку найчастіше характеризується зростанням за типом выбухающего пухлинного освіти або за типом кровоточивої виразки з инфильтрируемым підставою, що нагадує кратер;
- анальний рак, зосереджується безпосередньо в області задньопрохідного отвору, має форму щільного пухлинного освіти чи освіти виразкового, в частих випадках за типом будови він плоскоклітинний.
Окремо слід виділити і те, що в розглянутій нами області також можуть розвиватися і іншого типу пухлини, такі, наприклад, як саркома або злоякісна форма меланоми. Особливості їх клінічного перебігу, а також застосовуються в лікуванні методи практично прирівнюють їх до ракових процесів.
Інший вид класифікації також базується на вищерозглянутих формах, крім цього вона включає в себе і інші критерії:
- залежно від локалізації: анальний відділ кишки (на цю галузь припадає близько 10% захворюваності), ректосигмоидный відділ (близько 30%), нижньо-, середньо – і верхнеампулярный відділи (близько 60%);
- в залежності від типу росту: змішана форма раку (приблизно 50%), ендофітна форма раку (приблизно 30%) і екзофітна форма раку (близько 20%);
- залежно від особливостей гістологічної будови: слизовий рак прямої кишки, аденокарцинома, плоскоклітинний рак прямої кишки, солідний рак прямої кишки, фіброзний рак прямої кишки, недиференційований рак прямої кишки;
- в залежності від конкретної стадії процесу (їх ми розглянемо у розділі нижче).
Рак прямої кишки: стадії
- 0 стадія. Дана стадія визначає відповідність пухлинного утворення малим розмірам, без супутнього її поширення за межі внутрішнього епітеліального шару кишки. Показники виживаності на п’ятирічний період при патології на даній стадії її розвитку в середньому становлять від 95% і більше.
- I стадія. Ця стадія розвитку патології визначає поширення пухлинного освіти за рамки меж внутрішнього шару ураженої кишечника, але до таких масштабів, при яких не виявляється впливу на м’язовий шар. Загальна виживаність на п’ятирічний період в даному випадку становить понад 90%.
- II стадія. Ця, 2 стадія раку товстого кишечника, відповідає такому етапу перебігу процесу, при якому відбулося поширення пухлини до зовнішнього, внутрішнього і м’язового шару кишки, тобто до всіх її шарів. Виживаність у межах п’ятирічного періоду з цієї стадії складає в середньому близько 55-85%.
- III стадія. Наступна, 3 стадія раку товстого кишечника, відповідає такому етапу патологічного пухлинного процесу, в рамках якого відбулося його поширення не тільки на всі верстви кишки, але і на найближчі лімфовузли. П’ятирічна виживаність по даному періоду становить приблизно 20-55%.
- IV стадія. Ця, 4 стадія раку товстого кишечника, вказує на поширення пухлини до інших органів, тобто мова йде про метастазуванні процесу. Метастази в основному стосуються в такому разі легких, печінки, яєчників та ін. Виживаність на п’ятирічний період становить менш 1%.
Цілком можливо, що у читача виник ряд питань, і, як показує практика, в основному вони за перерахованими стадіями стосуються конкретизації понять «5-річна виживаність» і «метастазів», бо саме на них ми і зупинимося.
П’ятирічна виживаність зокрема використовується в якості терміна в онкології в якості своєрідної «відправної точки» у визначенні прогнозу для подальшого лікування пухлинного освіти. Основою для цього відрізку часу є встановлений факт, на підставі якого відомо, що якщо хворий, перенісши рак і відповідне лікування в його адресу, проживе на 5 років, то можна говорити про існуючий конкретно для нього шанс на виключення в подальшому ризику розвитку на повторне захворювання цим же видом раку. Таким чином, на підставі подолання цієї позначки можна вважати, що людина повністю одужав.
Що стосується наступного спірного у визначенні терміна, а їм, як ми виділили, є метастазування, то воно має на увазі під собою такий процес, при якому від основного вогнища ураження (тобто від пухлини) починають відділятися клітини, які при подальшому їх поширенні, «осідають» на якому-небудь органі. В результаті цього на знову поражаемом органі утворюється вторинне вогнище пухлинного процесу. Якщо рак доходить до процесу метастазування, то виключення необхідності видалення таких вогнищ (метастатичних вузлів) виключає, в свою чергу, і можливість лікування раку на такій стадії. Насамкінець додамо, що досить часто пухлини стають невиліковними, що обумовлюється ураженням життєво важливих органів метастазами.
Стадії раку прямої кишки (позначені як stage)
Рак прямої кишки: симптоми
Доведеним на сьогоднішній день варіантом перебігу раку прямої кишки є такий, при якому діє наступна закономірність: поява аденоматозного поліпа (іншими словами це аденома товстої кишки) – далі це аденоматозный поліп з подальшою дисплазією епітелію – потім рак в поліпи – і, нарешті, поширений рак. Перераховані етапи в розвитку раку прямої і товстої кишки можуть тривати протягом декількох років. Що стосується метастазування при раку прямої кишки, то воно відбувається лімфогенним чином до брыжеечным лімфовузлів уздовж довжини аорти. Якщо мова йде про виникнення гематогенних метастаз, то вони в більшості своїй розвиваються в печінці, хоча допускається також можливість ураження ними кісток. Якщо ураження зазнали пахові лімфовузли, то лікування згодом вимагатиме додаткового оперативного втручання, що полягає у видаленні лімфовузлів по даній групі.
Тепер перейдемо безпосередньо до симптоматиці.
Розвивається захворювання поступовим чином, симптоми раку прямої кишки виявляють себе лише на такому етапі, при якому пухлина досягла вже значних розмірів. Тут вже виникають больові відчуття, з прямої кишки з’являються патологічні за характером виділення, такі як слиз, гній і кров. В цілому також відзначається порушення функції кишечника. Що стосується інтенсивності прояву симптоматики, то вона визначається конкретною стадією перебігу захворювання, особливостями росту пухлинного освіти, а також конкретною галуззю її зосередження.
Зупинимося детальніше на особливостях больових відчуттів. Вони, як уже зрозуміло з попереднього пояснення, виявляються на більш серйозної стадії перебігу патологічного процесу, тобто як раннього прояви захворювання не розглядаються. Єдиним варіантом, при якому вони можуть проявити себе в рамках раннього перебігу патологічного процесу, є рак, при якому пухлинне утворення локалізується в ділянці анального каналу. Обумовлюється це тим, що поява тут пухлини супроводжується тут же розташованими в значній кількості нервовими закінченнями, чому сприяє одночасна потреба в розтягуванні зазнала поразки анального каналу, що неминуче відбувається під час дефекації. Якщо пухлина сформувалася в іншій області, то поява болю вказує на те, що відбулося її поширення до області за межами кишкової стінки, чому також сприяє ураження навколишніх тканин і органів.
Якщо біль має переймоподібний характер прояву, то це може вказувати на те, що стінка кишки піддалася розтягування, що спровоковано непрохідністю, обумовленої розташуванням у її просвіті пухлинного освіти. Болі при раку прямої кишки у власному прояві постійні, вони зосереджуються в області низу живота, а також в області крижово-куприкового простору, з боку заднього проходу. Крім того, такий біль може з’являтися і з боку попереку.
Наступним симптомом, з яким часто пацієнти приходять на прийом до фахівця, є патологічні виділення. Даний симптом є постійним супутником розглянутого нами захворювання. Як ми вже відзначили, виділення можуть бути слизовими, гнійними та кров’янистими. Якщо відбувається кровотеча з прямої кишки, то це вже вказує на формування на поверхні пухлинного утворення виразок, а також на те, що воно, освіта, підлягає травмування за рахунок впливу, що чиниться з боку калових мас. Кровотеча це в основному характеризується появою темної крові (рідше кров яскраво-червона). Іноді дефекація може супроводжуватися виходом деякого кількості крові, після чого вже виходять калові маси з домішкою крові. Наступ анемії (як стану, в цілому властивого кровотеч будь-якого типу) відбувається поступовим чином, що пояснюється тим, що рясними кровотечі бувають виключно рідко. Якщо відбувається різке звуження кишкового просвіту, то кал стає лентообразным у власній формі.
Далі, унаслідок супутнього перебігу захворювання розпаду пухлинного утворення, що сполучається приєднанням інфекції, розвивається запальний процес. Процес цей проявляється тим, що з прямої кишки починають виділятися вже зазначені в загальній картині захворювання слиз і гній, виділення ці передують акту дефекації. Також зазначені виділення можуть змішуватися з калом або ж можуть відзначатися на його поверхні. Слід зазначити, що якщо з’явилися такі виділення, то це вказує на те, що процес сам по собі є вже далеко зайшли у власному течії. Також можна додати, що якщо розвинулася екзофітна пухлина, кров, слиз і гній починають виділятися раніше, а якщо ендофітна, то, відповідно, пізніше. Екзофітна пухлина має на увазі під собою проростання пухлини назовні, тобто у напрямку до жировій клітковині, а також до органів малого тазу, в той час як ендофітна пухлина росте всередину, тобто в просвіт самої кишки.
Далі зупинимося на наступному актуальною групи симптомів, які можна об’єднати в одне визначення симптому, це порушення функцій кишечника. Під ними маються на увазі, зокрема, такі розлади, як запори, проноси і тенезми (під тенезмами розуміються помилкові і хворобливі за характером позиви до скоєння дефекації). Зміна проносу запором обумовлюється супутнім основному розглядається нами захворювання проктосигмоидитом, причому саме вони можуть розглядатися в якості ранніх симптомів раку. Через поступове просочування пухлини в стінку кишки або через перекриття нею кишкового просвіту, відзначається почастішання запорів. В цілому запори можуть бути періодичними (при частоті виникнення в період 1-2 днів) або проявлятися значно довше (від тижня і більше).
В деяких випадках хворі стикаються з почастішанням позивів до дефекації, але відходженням калу такі позиви, між тим, не супроводжуються (тобто мова йде про зазначене явище у вигляді тенезм). Цього ж супроводжує відділення деякої кількості виділень (слиз, гній, кров). Ниючий біль внизу живота, здуття і важкість у животі також додаються в довершення до цього. Що примітно, рак прямої кишки у літніх людей при даній симптоматиці може не виявлятися по причині того, що хворі не звертають уваги на такі симптоми з причини вікового прогресування атонії кишечника і супутнього зниження активності, властивої травних залоз. Тобто зазначені вікові розлади виключаються з уваги, тому як розглядаються в якості звичайних для віку проявів.
Вже відзначена «стрічкоподібна» форма калу може в деяких випадках виступати в якості першого симптому раку прямої кишки. Частина пацієнтів також стикається з появою відчуття чужорідного тіла в прямій кишці і з відчуттям неповного її спорожнення.
На тлі звуження просвіту кишки, супутнього розвитку пухлини, відзначаються згодом і симптоми, що вказують на кишкову непрохідність. Під такими симптомами мається на увазі здуття живота, бурчання в животі, неотхождение газів і калу, біль в животі переймоподібного характеру прояву, а також блювота.
В якості загальних симптомів, що супроводжують рак прямої кишки, можна, знову ж таки, виділити анемію, втрату ваги і загальну слабкість. Перерахована симптоматика проявляється в рамках пізніх періодів перебігу захворювання.
На підставі конкретної області локалізації патологічного процесу відзначається подальше переважання тих або інших зазначених проявів симптоматики. Зупинимося кілька докладніше на основних варіантах локалізацій і на проявах, супутніх їм.
Рак анального каналу: симптоми
В даному випадку в якості ведучого і, разом з тим, досить раннього симптому, що вказує на захворювання, є постійний тупий біль, що виникає з боку заднього проходу, посилення болю відбувається при дефекації. Візуально може бути виявлено пухлинне утворення, які локалізуються у цьому разі в області анального отвору або в області початкових відділів прямої кишки. З-за эндофитного зростання пухлинного утворення найчастіше при даній локалізації воно підлягає виразки, це визначається на підставі появи домішок у калі. В якості таких спочатку з’являється кров, після – слиз, потім – гній. На додаток до цих процесів через супутнього процесу запалення, відзначається ще більше посилення хворобливості.
Поширенню процесу до параректальної клітковині формуються свищі, через них також в подальшому відбувається виділення крові, слизу і гною. На тлі зростання пухлинного утворення в анальний сфінктер проявляються такі симптоми як нетримання газів, нетримання калу. Якщо сталося проростання пухлини до області сечівника і тазового дна, то розвивається нетримання сечі.
Одночасно з цим з-за того, що звужується найвужчий у прямій кишці відділ, розвивається кишкова непрохідність. Що стосується метастазування, що проявляється при раку в даній області, то поширення метастаз відбувається до пахових лімфовузлів, що відповідним чином враховується при діагностуванні та подальшому виборі лікування пацієнта.
Рак ампулярного відділу: симптоми
Даний варіант перебігу раку прямої кишки характеризується практичної мізерністю власної симптоматики. В якості основного і першого симптому захворювання в цьому випадку розглядається поява в калі патологічних домішок. Одночасно з цим або дещо пізніше картина захворювання доповнюється симптоматикою, що вказує на порушення функцій кишечника. Поява болючості відзначається тільки на етапі, у рамках якого відбулося проростання пухлинного освіти до всіх шарів кишкової стінки. Якщо сталося проростання пухлинного утворення в сечовий міхур, то цього супроводжує прояв симптоматики у вигляді прискорених позивів до сечовипускання, незначне виділення сечі при сечовипусканні і іншого типу патології, пов’язані з сечовипусканням.
Дещо пізніше до процесу може приєднатися процес формування міхурово-прямокишечных свищів, із піхви починає виділятися кал. Цьому сприяє розвиток хронічної форми запального процесу, що вражає слизову сечового міхура, що, відповідно, визначає цистит. Запалення також актуально і для жіночих статевих органів, більш того, розповсюджуватися вгору воно може аж до нирок через сечоводи. Відповідно, з прямої кишки аналогічним чином може виділятися сеча – знову ж таки, якщо пухлина почала виростати в стінки сечового міхура.
Враховуючи той факт, що в прямій кишці ампула є його найбільш широкою частиною, вкрай рідко дана локалізація пухлинного освіти поєднується з розвитком кишкової непрохідності.
Рак ректосигмоїдного відділу: симптоми
При даній локалізації раку прямої кишки симптоматика проявляється у формі прогресуючих запорів, поєднаних з наступним розвитком абсолютної кишкової непрохідності.
Рак прямої кишки: ускладнення
Рак прямої кишки досить часто протікає в поєднанні з ускладненнями. Розгляд в систематизованої формі визначає наступний вигляд:
- проростання пухлинного освіти до сусідніх органів, а також в область стінки малого тазу, що сполучається з формуванням межорганных свищів (ураження піхви, сечового міхура);
- розвиток перифокальних гнійно-запальних процесів, таких як гнійний парапроктит, флегмона заочеревинного простору, флегмона клітковини області малого тазу;
- перфорація пухлинного освіти області надампулярного відділу кишки при одночасному розвитку пельвіоперитоніту;
- прорив пухлинного утворення в область параректальної клітковини при розвитку флегмони клітковини або гнійного парапроктита;
- розвиток кровотечі з прогресуючою формою анемії;
- розвиток обтураційної кишкової непрохідності.
Діагностування
Найбільш простий, і, разом з тим, важливий і інформативний метод діагностування раку прямої кишки полягає в пальцевому дослідженні цієї області. Одночасно з цим, враховуючи «делікатність» питання, багато його просто ігнорують. Між тим, будь-якого роду розлади розглянутої області, навіть у тому випадку, якщо мова йде, наприклад, про наявність видимих гемороїдальних вузлів, що вимагають проведення такого дослідження, адже приблизно в 80-90% випадків його достатньо для виявлення пухлинної патології.
Як не менш важливого методу діагностування захворювання виступає метод ректороманоскопії або колоноскопії, на підставі якого не тільки допускається можливість огляду області поразки, але і можливість проведення біопсії (процедури вилучення матеріалу для подальшого його діагностичного дослідження). Застосування даного методу виступає винятково важливою заходи, враховуючи хоча б той факт, що хірургічне втручання, вироблене при раку прямої кишки, розглядається як втручання за ступенем впливу калічить, і тому відсутність належного морфологічного підтвердження відповідного її проведення діагнозу вимагає його виключення як такого.
І, нарешті, останній метод, застосовуваний для діагностування розглянутого нами захворювання, це рентгенологічне дослідження, за рахунок якого визначається відповідна картина перебігу процесу. Такий поширений метод діагностики, як УЗД, може використовуватися для виключення/підтвердження метастаз до області печінки.
Лікування
Основний метод лікування раку прямої кишки полягає в хірургічному втручанні, в рамках якого проводиться видалення органу, подвергшегося ураження патологічним процесом. Важливо відзначити, що, на жаль, будь-яке інше лікування визначає для пацієнтів тимчасовий ефект. Операція може виконуватися у відповідності з наступними сценаріями:
- органосохранное оперативне втручання (резекція прямої кишки) – уражена кишка видаляється нижче, наскільки це можливо;
- оперативне втручання з видаленням прямої кишки при переміщенні здорових відділів, розташованих вище в її ложі, при одночасному формуванні штучної кишки і при збереженні сфінктера (резекція з низведення в анальний канал ободової кишки).
Будь-якого іншого типу варіанти оперативного втручання зводяться до єдиного спільного результату, при якому проводиться виведення на живіт штучного ануса (це повне видалення прямої кишки з пухлинним освітою, лімфовузлами і клітковиною, видалення пухлинного утворення при заглушении кишкового вивідного відділу тощо).
Ефективним у застосуванні є також метод променевої терапії, що доповнює оперативне лікування. Під ним мається на увазі опромінення малими дозами радіації на термін до місяця, за рахунок чого виявляється згубну дію на пухлинні клітини. Застосовується променева терапія або перед операцією (це обумовлює можливість зменшення в розмірах пухлинного утворення), або після неї (при актуальних метастазах тим лімфовузлів, які знаходяться біля ураженого органу, вплив спрямований на запобігання повторного розвитку захворювання).
При появі симптомів раку прямої кишки слід звернутися до проктолога, додатково знадобиться консультація онколога.
