Пупкова грижа має на увазі під собою характерне выпячивние, сосредотачиваемое в області пупка, при якому відбувається вихід за рамки меж передньої черевної стінки внутрішніх органів (кишечник, великий сальник). Грижа пупкова, симптоми якої відрізняються в прояві в залежності від приналежності до конкретної вікової групи, може з’явитися не тільки у малюків, як прийнято вважати, але й у дорослих.
Загальний опис
Пупкова грижа хоча і вивчена в достатній мірі, але це зовсім не визначає рішення для неї проблеми, що стосується профілактики первинного виникнення, і, власне, профілактики повторень (інакше – рецидивів). Важливою особливістю гриж є те, що при рецидивах їх виникнення істотно обмежується фізична активність пацієнта, відбуваються досить відчутні обмеження, які, в свою чергу, стають причиною серйозних моральних страждань. Особливо грижа стає проблематичною для жінок в рамках післяпологового періоду та для пацієнтів похилого або старечого віку.
Як нами вже було зазначено спочатку, грижа являє собою в загальному розумінні випинання, відбувається воно під шкіру будь-якого органу або передбачає його випинання в інше можливе для цього простір. Під пупковою грижею, відповідно, розуміється грижа, випинання якій зосереджується в межах області розташування пупка.
Грижа має в своєму розпорядженні наступними складовими: грижові ворота у вигляді отвори, крізь яке забезпечується можливість виходу внутрішніх органів за межі черевної порожнини (у цьому випадку – пупкове кільце), а також грижовий мішок, представлений у вигляді частини оболонки, в рамках якої виявляються «випадають» таким чином органи. Крім цього грижовий мішок також має грыжевым вмістом, в якості якого може бути представлений будь-який з органів черевної порожнини. В якості органів, що виходять за рамки меж черевної стінки крізь кільце, визначають великий сальник і кишечник.
Розглядаючи у цілому особливості перебігу такого захворювання як пупкова грижа, виділяють вроджену форму її прояву і придбану форму. Як можна зрозуміти безпосередньо з цих визначень, вроджена пупкова грижа виявляється безпосередньо після народження, виділяючись як кулястого випинання, що займає широкого типу підставою з подальшим його переходом до пупочному канатику. Крик дитини з грижею призводить до збільшення її в розмірах. Пупкова грижа придбана, у свою чергу, визначає схильність до її виникнення у дітей більш старшого віку і у дорослих. В окремому порядку також слід розглянути такий варіант грижі, як ембріональна пупкова грижа, що ми зробимо трохи нижче.
Пупкова грижа у дорослих може проявитися у вигляді прямої грижі або грижі косою. Прямі грижі утворюються внаслідок стоншування прилеглої безпосередньо до пупочному кільцю поперечної фасції. Це передбачає вихід грижового мішка до підшкірній клітковині крізь пупкове кільце. Що стосується косих пупкових гриж, то тут утворюється випинання або над пупковим кільцем, або під ним, з подальшим проходженням крізь щілину, розташовану між поперечною фасцією (тобто пупкових каналом) і білою лінією живота, після чого здійснюється вихід до підшкірній клітковині крізь пупкове кільце.
Що стосується особливостей прояву пупкових гриж, то тут все залежить від конкретної величини грижі, розмірів, яким відповідають грижові ворота, від ступеня вираженості актуального спайкового процесу, а також того, супроводжує чи хворобливого стану пацієнта ожиріння.
Пупкова грижа може бути тієї, що вправляється або, відповідно, невправляемой. В останньому варіанті відбувається зрощення грижового мішка і оточуючих тканин, забезпечується це за рахунок спайок. Буває і так, що пупкові грижі, якщо вони мають у своєму розпорядженні невеликими розмірами, то жодних занепокоєнь хворим не доставляють, що забезпечується за рахунок достатньої ширини грижових воріт при одночасно вільної можливості її вправлення.
Разом з тим грижі великих розмірів і невправляемые (ущемлені пупкові грижі) виступають вже не як самостійного патологічного утворення, в якості фактора, що перешкоджає можливості просування по кишечнику його вмісту. Зважаючи цієї причини хворі додатково відчувають певні незручності, пов’язані з виникненням у них запорів, також у них з’являються періодичні болі, а в деяких випадках – нудота та блювання.
Як ми вже відзначили, вікова приналежність визначає відмінності в особливостях прояву пупкової грижі у дітей і дорослих, причому ці відмінності носять суттєвий характер, бо обидва варіанти ми розглянемо дещо пізніше в окремо, для початку зупинимося на тих причинах, які провокують розвиток пупкової грижі.
Пупкова грижа: фото
Причини пупкової грижі
Переважним чином пупкові грижі утворюються у дітей. У новонароджених в нормі після того як пуповина відпадає відбувається адекватне змикання пупкового кільця, отвір при цьому облітерується (тобто спустошується) за рахунок рубцево-сполучної тканини. Важлива роль в питанні зміцнення області зосередження пупкового отвори відводиться черевний м’язів, за рахунок яких проводиться додаткове стяжение кільця. До моменту завершення процесів облітерації з боку пупкового кільця, при будь-якого типу збільшення внутрішньочеревного тиску може відбутися вихід в околопупочное простір очеревини, сальника і петель кишечника. Саме так виглядає процес утворення пупкової грижі.
Відповідно, в якості основної причини виникнення пупкової грижі прийнято розглядати спадково обумовлену слабкість, актуальну для очеревинної фасції. Тобто при виникненні в дитинстві у одного з батьків пупкової грижі зростає ризик виникнення цього утворення їх дитини, причому актуально це в 70% випадків.
Утворення пупкової грижі також відбувається з причини плачу дитини, недоношеності, підвищеного газоутворення в кишечнику, запорів. У деяких випадках грижа з’являється у дитини одночасно з початком ходіння, особливо часто так буває при надто ранньому прийняття ним вертикального положення.
Підвищена схильність до формування пупкової грижі відзначається у дітей з вродженою формою гіпотиреозу, з лактазною недостатністю, хворобою Харлера, дисбактеріозом, синдромом Дауна.
Слід зазначити також, що всупереч сформованому уявленню про те, що пупкова грижа розвивається унаслідок неправильності техніки обробки пуповини, з дійсним положенням речей це не має нічого спільного, тобто зв’язок техніки обробки з виникненням пупкової грижі відсутня.
Що стосується причин розвитку пупкової грижі у дорослих, то тут як предрасполагающего фактора, насамперед, розглядається ожиріння, а також асцит, травми живота, надсадного типу кашель, наявність рубців (після проведення операцій), зайнятість важкою фізичною працею. Що примітно, пупкова грижа у жінок формується, як правило, в період перебігу вагітності, що відбувається в результаті розтягування, якому підлягає пупкове кільце, атрофії, якій піддаються тканини, пупкове кільце оточення, а також із-за зниженої опірності, характерною для черевної стінки щодо підвищення актуального внутрішньочеревного тиску.
У жінок пупкові грижі переважають унаслідок особливостей анатомічного і фізіологічного порядку, що зокрема передбачає велику ширину білої лінії живота і ослаблення області зосередження пупкового кільця, що відбувається при вагітності і власне при пологах. В цілому у дорослих найчастіше пупкова грижа виникає в комбінації з діастаз прямих м’язів і з в’ялістю живота.
Ембріональна грижа: особливості
Ембріональна грижа розглядається також як грижа пуповини або омфалоцеле, що має на увазі під собою такий порок розвитку, який виникає з-за затримки формування у плода передньої черевної стінки. Досить часто (приблизно в 65% випадків) доцільно розглядати цю патологію в комбінації з патологіями іншого типу, які також виступають в якості пороку розвитку. Зокрема супроводжувати грижу пуповини може недорозвиненість діафрагми, ектопія сечового міхура і серця, розщеплення лобка і грудини.
В рамках періоду раннього розвитку черевна порожнина у зародка фізично не має можливості вміщення швидше розвивається кишечника, із-за чого він зосереджується в області пуповинних оболонок за межами черевної порожнини (що визначається як «фізіологічна ембріональна грижа»). На момент народження дитини завершується процес формування черевної стінки.
Між тим, в тих ситуаціях, при яких відбувається затримка в процесі обертання кишечника, черевна порожнина стає недорозвиненою або її розвитку супроводжують порушення, пов’язані з замиканням області передньої черевної стінки, в результаті чого визначені внутрішні органи виявляється поза її межами, розташовуючись в пуповині. Покриваються вони амнионом (прозорого типу оболонкою), а також вартониевым холодцем з внутрішньою оболонкою (ця оболонка на випадок затримки в розвитку в рамках більш пізньої стадії встигає згодом розвитися в очеревину). З вершини характерного грижового випинання або трохи лівіше від цього випинання знаходиться звичайний пупковий канатик.
Виходячи з конкретного періоду часу з супутньою зупинкою в розвитку черевної стінки, виділяють дві основні різновиди грижі пуповини: ембріональні грижі (грижі з внутрішньою оболонкою, ще не сформувалася в очеревину, з супутнім станом печінки, в якому відсутня глиссоновая капсула при одночасному її срастании з пуповиною) і грижі фетальні (тобто грижі, сосредотачиваемые в межах області пупкового канатика).
В цілому грижі пуповини формуються досить рідко, в одному випадку на 5-7 тис. пологів. Частіше формуються фетальні грижі, ніж ембріональні грижі. У практичному масштабі важливим стає поділ гриж пуповини у відповідності з розмірами, притаманними їм, зокрема це грижі малі (р-ри в межах до 5 см), грижі середні (у межах від 5 до 10 см), а також великі грижі (р-ри перевищують 10 см).
В якості вмісту в грижовому випинанні в рамках розгляду ембріональних гриж можуть виступати будь-які нутрощі за винятком прямої кишки. Особливо важкі варіанти перебігу з недорозвиненістю діафрагми при розщепленні грижі можуть привести до потрапляння в грижу навіть серця. У разі ембріональних гриж їх вміст може включати в себе як всю печінку, так і певну її частину.
Випадки більш легкі у власному перебігу (фетальні грижі) часто характеризуються залученню до грижі в якості її вмісту петель тонкої кишки. Особливістю оболонок грижі є те, що вони мають досить тонкими стінками, а тому в процесі пологів можуть вільно розірватися, що приведе до эвентрации (до випадання з черевної порожнини внутрішніх органів з причини утворення дефекту в її стінці).
На момент народження немовляти зовнішня оболонка грижового освіти волога і прозора, проте, вже протягом першої доби відбувається її поступове підсихання з подальшим наданням ламкості. Поступово оболонка покрита фібрином, після чого відбувається інфікування черевної порожнини при одночасному розвитку перитоніту, він же, у свою чергу, завершується летальним результатом. На підставі наявних у ряді джерел даних, смертність в рамках розглянутого пороку досягає 50-70%.
Лікування пупкових гриж є досить скрутним, в особливості, якщо мова йде про значних їх розмірах. Швидкий некроз, що вражає бессосудистые оболонки грижового освіти, а також інфікування черевної порожнини – все це є підставою для термінового лікування, яке потрібно виробляти відразу після встановлення відповідного діагнозу патології.
В лікуванні застосовують консервативні методи і оперативні методи. Перший варіант актуальний при сумнівності життєздатності новонародженого на фоні важких форм супутніх вад, за наявності ЧМТ або при глибокій ступені недоношеності. Основне завдання в цьому випадку зводиться до недопущення перитоніту. Також консервативне лікування підходить при дуже малих розмірах грижового освіти. Як протипоказання до оперативного втручання розглядається переважно лише вкрай великі розміри грижового освіти при актуальному явному їх невідповідності обсягам черевної порожнини.
Пупкова грижа у дітей: симптоми
Пупкова грижа у дітей виступає в якості дефекту в розвитку передньої черевної стінки. Ця патологія зустрічається у дітей доволі часто, причому дівчатка в два рази більше схильні до її розвитку. Переважним чином виникнення грижі припадає на період перших місяців з моменту народження.
У діагностиці пупкової грижі, як правило, ніяких труднощів не виникає. Так, прийняття дитиною вертикального положення, а також напруження, що виникає в межах області пупка призводять до появи характерного випинання овальної або округлої форми. Випинання це вправляється зазвичай самостійно, при прийнятті дитиною горизонтального положення в момент лежання на спинці.
В цей же час легко піддається прощупыванию пупкове кільце, піддане розширенню і виступає в якості грижових воріт. Ці ворота можуть володіти достатньою шириною для вільного виходу грижі та її вправляння в черевну порожнину, що виключатиме можливість заподіяння додаткових турбот дитині, і можливість травматизації на тлі цієї патології внутрішніх органів. При вузьких грижових воротах відзначається занепокоєння малюка, плач. У цьому випадку ускладнюється і процес вправлення грижового випинання. Стан це може бути розцінено як обмеження. Між тим, утиск на практиці зустрічається досить рідко, тому особливих проблем виникнути не повинно.
Пупкова грижа: що вона собою являє
Пупкова грижа у дорослих: симптоми
На підставі статистики 60-х рр. пупкові грижі серед дорослої категорії населення становили близько 5% випадків на всі грижі живота. У період 1975-1980 показники по пупкових гриж склали 11,7% по усім прооперованим гриж живота (зовнішнім), що визначило для них третє місце по частині поширеності гриж (за паховими і післяопераційними). Щодо подібної тенденції до зростання поширеності можна розглянути фактори, що визначають деякі пояснення для неї. Так, це збільшення терміну тривалості життя населення, зростання чисельності огрядних людей, розширення частини медичних показань до проведення хірургічного лікування даної категорії пацієнтів.
У переважній більшості пупкові грижі виникають у жінок у віці від 30 років і старше. Що стосується клініки супутніх грижі проявів, то вона визначається виходячи з розмірів грижового освіти і розмірів грижових воріт, ступеня вираженості актуального спайкового процесу, супутніх ускладнень (їх наявність або відсутність), ожиріння (також виступає в якості супутнього або відсутнього фактора).
Найчастіше, як нами вже зазначалося, невеликих розмірів грижі особливих занепокоєнь хворим не приносять, про що, зокрема, можна говорити при наявності можливості їх вправлення, а також при відсутності схильності до ущемлення.
Найбільша ступінь вираженості клінічних проявів відзначається при грижах, що володіють значними розмірами. Це, в поєднанні з відносно вузькими воротами, призводить до утруднення пасажу по кишечнику його вмісту, в результаті чого у хворих з’являються запори, біль, в деяких випадках-нудота та блювання. Особливо зазначена симптоматика виражена при не підлягають вправленню грижах. Нерідко обтяження загального стану при грижі відбувається на тлі ожиріння хворих і відвислої живота, що при поєднанні з грыжевым випинанням обумовлює виникнення цілого ряду незручностей для них.
Власні особливості у перебіг захворювання вносять і актуальні для хворого, супутні захворювання. Сюди відносяться виражені незручності під час ходьби або фізичних навантажень, нудота і відрижка, метеоризм, хронічні запори, бурчання в животі, поява болів схваткообразного характеру (в основному це актуально при схильності до ущемлення грижі, а також при спайкової хвороби).
Що стосується зазначеного обмеження пупкової грижі, то воно супроводжується появою різкої і раптового болю, появою крові в калі, вираженим проявом нудоти і блювоти, затримкою в процесах відходження газів з дефекацією. При прийнятті горизонтального положення грижа не вправляється, зазначається також характерне напруження випинання.
Діагностування
Діагностування грижі полягає у використанні наступних методів:
- обстеження у лікуючого хірурга;
- рентгенограма області 12-палої кишки і шлунка;
- гастроскопія;
- герниография (метод введення контрастної речовини в черевну порожнину в поєднанні з рентгеном; за допомогою такого підходу до діагностування визначається можливість вивчення грижі);
- УЗД області появи випинання.
Лікування
Оперування пупкової грижі до досягнення 5-річного віку не проводиться, бо, як є підстави припускати, що дефект буде усунено самостійним чином. Дітям для остаточного вилікування грижового освіти рекомендуються масажні процедури відповідної області, загальнозміцнюючий типу терапія, а також лікувальна фізкультура.
Лікування пупкової грижі у дорослих здійснюється виключно методом хірургічного втручання, виробленого в умовах стаціонару.
При появі симптомів, супутньої пупкової грижі, необхідно звернутися до хірурга, терапевта або педіатра.
