Пролапс мітрального клапана (його випинання або неповне закриття) – це патологічний стан, при якому відбувається порушення функцій розташованого між шлуночком і передсердям клапана. Пролапс мітрального клапана, симптоми якого можуть бути відсутні в якому-небудь варіанті приблизно в 20-40% випадків з переважно випадковим виявленням цієї патології, характеризується досить сприятливими прогнозами в своїй більшості, що, однак, не виключає можливості розвитку у деяких пацієнтів низки дуже важких ускладнень.
Загальний опис
Як уже зазначено, часто пролапс мітрального клапана стає випадково яка виникає патологією, причому в більшості випадків якої-небудь загрози життю пацієнтів вона за собою не несе. Тим не менш, характерні особливості у неї є, і їх ми постараємося викласти в цій статті.
Отже, для початку зупинимося на тому, що являє собою клапан серця. Як ви, ймовірно, знаєте, найбільш підходящою аналогією для виконуваних серцем функцій є насос – саме схожість з ним наголошується в роботі серця, і саме така робота серця забезпечує циркуляцію крові по організму належним чином. Можливості для цього визначає підтримання в камерах серця відповідного тиску. Таких камер у ньому чотири, це два передсердя і два шлуночки. Як нас цікавлять клапанів виступають особливого типу заслінки, зосереджені між камерами. За рахунок цих заслінок відбувається регуляція зазначеного тиску, а також забезпечується підтримка в русі кровотоку в потрібному напрямку.
Всього таких клапанів чотири, і у кожного з них свої особливості і принцип дії:
- Мітральний клапан. Даний клапан розташований між лівим шлуночком і лівим передсердям, в ньому є дві стулки (передня і задня). Пролапс передньої стулки мітрального клапана (тобто його випинання) діагностується значно частіше, ніж, відповідно, пролапс задньої стулки. Кожна із стулок клапана має тонкими нитками, прикріпленими до них – це хорди, їх кріплення, в свою чергу, виробляється до папілярним і сосочкові м’язи. Забезпечення нормальної функціональності мітрального клапана розглядається при спільно виробленої роботі зазначених стулок, ниток і м’язів. Скорочення серця призводить до значного підвищення в ньому тиску, воно ж, у свою чергу, забезпечує розкриття стулок, утримуваних папиллярными м’язами і хордами.
- Тристулковий клапан (трикуспідального). Даний клапан знаходиться між правим шлуночком і правим передсердям, володіє трьома стулками.
- Клапан легеневої артерії. Даний клапан зосереджений між правим шлуночком і легеневою артерією, його функції зводяться зокрема до недопущення повернення в правий шлуночок крові.
- Аортальний клапан. Даний клапан розташований між аортою і лівим шлуночком, забезпечує недопущення повернення в лівий шлуночок крові.
Нормальна робота клапанів серця відбувається наступним чином. В лівому шлуночку є два отвори. Одне з них відноситься до лівого передсердя (де, як ми вже зазначили, знаходиться мітральний клапан), інша – до аорті (тут, як також ми відзначили, знаходиться аортальний клапан). Таким чином, рух крові відбувається так: спочатку – від передсердя через що відкривається мітральний клапан до шлуночку, після – від шлуночка вже через аортальний клапан відкривається за напрямом до аорті. Подальше закриття мітрального клапана у цьому процесі забезпечує недопущення повернення крові при скороченні лівого шлуночка знову до передсердя, за рахунок чого рух, таким чином, забезпечується тільки по напрямку до аорті. При закритті ж аортального клапана, виробленому в момент розслаблення шлуночка, забезпечується відповідне перешкоду недопущення зворотного повернення крові до серця.
Аналогічний принцип актуальний при функціонуванні клапана легеневої артерії та тристулкового клапана. На підставі розгляду цієї картини можна зрозуміти, що нормальний процес функціонування клапанів забезпечує належну схему просування крові по серцевим відділам, а також визначає можливість її нормальної циркуляції по всьому організму.
Що стосується цієї патології, власне пролапсу, то вона, як вже було виділено спочатку, являє собою випинання. Утворюється вона в момент його закриття, в результаті чого стулки змикаються не настільки щільно, наскільки це необхідно, а це означає, що певна кількість крові має можливість повернутися в зворотному напрямку, тобто в шлуночки з розглянутих великих судин або в передсердя із шлуночків.
Відповідно, пролапс мітрального клапана у момент, при якому скорочується лівий шлуночок, призводить до того, що надходження крові відбувається не тільки до аорті, але і до лівого передсердя, куди вона повертається назад, у такого повернення крові є своє визначення – регургітація. В залежності від обсягу повернулася назад до передсердя крові визначається відповідна ступінь такого повернення, тобто ступінь регургітації. Як правило, патологія, яка нас цікавить, власне пролапс мітрального клапана, що супроводжується незначним ступенем цього повернення, що, в свою чергу, практично виключає можливість розвитку серйозних порушень в роботі серця і визначається станом в межах норми. Між тим, не виключається варіант, при якому зворотний потік крові досить велика в обсягах, що визначає необхідність його корекції, що може передбачати навіть можливе хірургічне втручання з цією метою.
Що стосується частоти розвитку такої патології, як пролапс мітрального клапана (ПМК), то тут є такі дані. Так, збільшення частоти відзначається з віком. Переважно виявлення ПМК відбувається у пацієнтів віком від 7 до 15 років. Пролапс мітрального клапана у дітей в межах до 10 років відзначається практично з однаковою частотою в плані статі, в той час як у дітей після 10 років ПМК частіше діагностується у дівчаток – в даному випадку визначено співвідношення 2:1.
Пролапс мітрального клапана у новонароджених відзначається виключно рідко. Високі значення частоти виникнення ПМК з тією чи іншою патологією кардіального типу у дітей при актуальному для них спадковому захворюванні, що стосується сполучної тканини – в цьому разі виявлення її відбувається приблизно у 10-23% пацієнтів.
Що стосується дорослої популяції, то тут частота виникнення ПМК визначена в середньому у 5-10%. Переважним чином цієї патології схильні жінки (до 75%), пік захворюваності – вік від 35 до 40 років.
Пролапс мітрального клапана може проявлятися у первинній формі або у формі вторинної. Первинний пролапс мітрального клапана є основним варіантом прояву патології, його ми розглянемо в основній частині нашої статті. Що стосується другої форми, а це вторинний пролапс мітрального клапана, то в цьому випадку розглядається патологія, що виникла при актуальності для пацієнта іншого захворювання, який став, таким чином, основою для його появи. Так, вторинний пролапс розвивається на тлі кардіоміопатії, ІХС, дисфункції сосочкових м’язів, інфаркту міокарда або кальцифікації мітрального кільця, а також при системному червоному вовчаку та застійної формі серцевої недостатності.
Первинна форма пролапсу не тільки не розглядається в якості грубої патології, актуальною для серця, але й часто зовсім не розглядається як патології. Тим не менш, микосматозные зміни, спровоковані пролапсом мітрального клапана, що супроводжується в деяких випадках досить вираженими формами кардіальних порушень, не можуть залишити ПМК без відповідної уваги, як по частині лікувальних аспектів, так і в частині прогностичних аспектів.
Схема кровотоку і розташування клапанів
Пролапс мітрального клапана: причини
Переважно ПМК є вродженим і безпечним (первинним), що ми вже з’ясували, а також результатом актуальності інших патологій у пацієнта. В основному причини ПМК пов’язані з тим, що порушення будови, при якому ця патологія актуальна, є вродженим, а також з тим, що послаблення підлягає сполучна тканина, складова основу клапанів серця.
Перше порушення є переважно успадкованим за характером виникнення, існуючи у дитини вже на момент його народження. Що стосується слабкості сполучної тканини, то вона переважним чином також має аналогічний (вроджений) характер виникнення. Особливість ПМК в даному випадку полягає в тому, що зважаючи слабкості сполучної тканини відбувається більш легке розтягнення стулок клапанів, хорди при цьому підлягають подовження. В результаті такої картини процесів закриття клапана при наданні кров’ю відповідного тиску супроводжується випинанням стулок і нещільним їх змиканням.
У переважній більшості випадків виникнення вродженого ПМК його протягом носить цілком сприятливий характер, не супроводжується особливою симптоматикою і не вимагає серйозного лікування. Відповідно в цьому варіанті пролапс доцільніше визначати синдрому або особливості, властивої організму, а не патології або захворювання
Що стосується вторинного пролапсу, то він розвивається нечасто і в якості «підмоги» для його розвитку служать ті або інші захворювання, це дозволяє визначити його і як придбаний пролапс. Захворювання, актуальні в такому випадку, порушують структуру хорд, стулок або сосочкових м’язів, зупинимося на них більш розгорнутому варіанті:
- ІХС, інфаркт міокарда. Розвиток ПМК при інфаркті міокарда або ішемічної хвороби відбувається у літніх людей, причиною тому є актуальні порушення кровопостачання, що стосуються зокрема сосочкових м’язів, або ж це відбувається з причини розриву хорд, за рахунок яких забезпечується регулювання роботи клапана. Виявлення пролапсу у даному разі відбувається, як правило, на підставі появи у хворих виражених больових відчуттів в області розташування серця, що також поєднується зі слабкістю і з появою задишки.
- Ревматизм. Поява пролапсу на підставі ревмокардиту (ревматичного ураження серця) актуально для дітей, зокрема розвивається через запального процесу, що вражає сполучну тканину, тканину ця, в свою чергу, є основою хорди і стулок клапана. Переважно до моменту виявлення у дитини ПМК у нього з’являється скарлатина або ангіна, потім (приблизно через два тижні) проявляє себе напад ревматизму (при якому з’являються патологічні стани у формі скутості суглобів, болі в них, запалення тощо).
- Травми грудної клітки. ПМК на фоні такого впливу пояснюється тим, що воно супроводжується розривом хорд. Це, в свою чергу, визначає несприятливий течії для розглянутої нами патології, що зокрема актуально при ігноруванні лікування як необхідність.
Клапан в нормі і клапан при пролапсі
Первинний пролапс мітрального клапана: симптоми
Даний варіант пролапсу у пацієнтів виникає з народження. Його особливість полягає в тому, що нерідко він може поєднуватися з таким відомим багатьом читачам розладом, як вегето-судинна дистонія (або скор. ВСД). Всі ті симптоми колапсу мітрального клапана, які може відчувати пацієнт, пояснюються саме її проявами, однак переважно їх відносять саме до пролапсу.
Насамперед, у пацієнтів виникають болі в області серця і в грудній клітці. Біль у грудях при ПМК є функціональною, відповідно це вказує на те, що вона не є ознакою будь-яких порушень у роботі серця, а тому і обумовлюється вона саме порушення роботи центральної нервової системи. Нерідко біль в області серця виникає на тлі емоційного перенапруження або перенесення стресу, в деяких випадках можливий прояв болю у стані спокою.
Характер прояву больових відчуттів ниючий або покалывающий, тривалість прояви – від декількох секунд/хвилин до декількох днів. При спробі визначення фактора, який спровокував біль важливо враховувати, що біль при пролапсі мітрального клапана у розглянутій області не супроводжується запамороченням, задишкою і посиленням больових відчуттів на тлі фізичних навантажень. Також не виникають у цьому випадку предобморочного стану. В іншому випадку, при актуальність перелічених симптомів, не відповідних ПМК, необхідно не відкладаючи звернутися до лікаря – тільки він зможе достовірно визначити природу патологічного стану, визначивши, чи є воно «помилковою тривогою» або вказує на серйозні порушення в роботі серця і на наявність серйозних захворювань, з цим болем безпосереднім чином пов’язані.
Такі симптоми, актуальні для ВСД і, власне, для пролапсу мітрального клапана, полягають у «завмирання» серця, «перебої» в його роботі і в частішанні серцебиття. Перераховані відчуття аналогічно перерахованих вище симптомів не є проявами якої-небудь патології в роботі серця, а лише вказують на підвищену активність центральної нервової системи. Зазначимо також, що в цьому випадку допускаються різні варіанти порушення ритму роботи серця, а також провідності, зокрема це може бути шлуночкова і передсердна екстрасистолія, миготлива аритмія, надшлуночкові пароксизмальна тахікардія та шлуночкова тахікардія, атріовентрикулярна блокада і блокада внутрипредсердная іпр.
Тим ні менш, як і в минулому випадку, за даними станів також є свої відступу. Зокрема вони стосуються того, що прискорене серцебиття при пролапсі мітрального клапана і зазначені прояви, що відрізняються від стабільної роботи серця, не є проявами якого-небудь загрозливого стану у тому випадку, якщо з’являються вони раптовим чином і зникають точно також, не поєднуючись при цьому з станами запаморочення або непритомності.
Слід зазначити, що свідомість – виключно рідкісний для пролапсу мітрального клапана симптом. Основна його причина полягає в такому випадку з умовами, в яких знаходиться людина або з емоціями, їм испытываемыми. Такої природи непритомність проходять досить швидко, досить змінити умови, що провокують їх (привести людину до тями, забезпечити йому доступ до свіжого повітря тощо).
Для ВСД також характерні й інші симптоми, а це підвищення температури до субфебрильних цифр, тобто в межах 37-37,5 градусів), болі в животі, головний біль, задишка, відчуття незадоволеності від вдиху, підвищена втомлюваність та загальна слабкість, також пацієнти погано переносять фізичні навантаження. Аналогічно гнітючому числу пацієнтів з актуальних для них діагнозом у вигляді ВСД, при ПМК в них також присутній метеопатія, відповідно, визначає їх самопочуття фактором нерідко стає погода (точніше – зміни в ній).
В якості особливих проявів у картині пролапсу мітрального клапана розглядаються психопатологічні зміни, в яких відзначається поєднання особистісних і афективних форм розладів. Частіше всього афективні розлади проявляються у формі депресивних станів, в яких наголошується переважання іпохондрії (нав’язлива форма тривожності щодо власного здоров’я, на тлі якої може розвинутися серйозний стрес при неможливості нормального функціонування хворого) і астенізація (підвищена стомлюваність, втрата або послаблення здатності щодо необхідності розумового і фізичного напруження). Що стосується особистісних порушень, то вони можуть полягати в прояві істероїдних або сенситивних рис, що в деяких випадках призводить до розвитку психопатій (патології характеру, що проявляються у формі неадекватної розвитку вольових і емоційних рис, на тлі яких ускладнюється процес адаптації людини до умов, його оточуючим) або до акцентуації особистості (надмірно виражена форма прояву певних рис характеру людини).
Крім перерахованих особливостей у пацієнтів також можуть виявлятися деякі зміни, пов’язані з шкірним покривом, функціями внутрішніх органів та опорно-рухової системи.
Нерідко у пацієнтів з ПМК також відзначаються деякі подібності з частини статури. Так, характерними рисами в даному випадку є худі і довгі кінцівки, видовжене обличчя, високий зріст, виражена підвищена форма активності суглобів і ін.
Враховуючи ту особливість, що сполучна тканина знаходиться в сухожиллях, м’язах і шкірі, актуальний в ній дефект може стати причиною зниження гостроти у хворого зору, призвести до розвитку косоокості, а також спровокувати іншого типу зміни, які також будуть поєднуватися з розглянутої нами патологією.
Вторинний пролапс мітрального клапана: симптоми
Вторинний пролапс, як нами вже розглянуто раніше, є придбаним, він виникає на тлі перенесення певних захворювань пацієнтом, а також в результаті травми грудної клітини.
При виявленні ПМК після перенесення хворим скарлатини, ангіни чи гострого нападу ревматичної лихоманки (з супутніми набряком, больовими відчуттями і почервонінням великих суглобів) розглядається ймовірність розвитку ускладнень ревматичного характеру, що, відповідно, визначає ревмокардит. Цьому супроводжують симптоми у вигляді підвищеної стомлюваності, запаморочення, прискорене серцебиття, задишка (вона з’являється після стандартного типу фізичних навантажень). У цьому випадку лікування хворих проводиться в умовах стаціонару. Враховуючи те, що запалення серцевих клапанів відбувається на тлі впливу стрептокока, лікування базується на прийомі антибіотиків пеніцилінової і інших груп. Крім цього визначається відповідна станом пацієнта схема лікування.
При розвитку вираженої форми недостатності клапана, при якій лікарський лікування не допомагає, виконується операція по заміні клапана (протезування).
При наявності ПМК на фоні ІХС, що зокрема актуально для літніх людей, розглядається порушення у формі низького рівня кровопостачання в адресу сосочкових м’язів, що відбувається при впливі захворювання, що є в цьому випадку основним. Симптоматика в даній ситуації полягає в появі виражених нападів больових відчуттів, зосереджуваних в області серця (усунути їх можна за рахунок прийому нітрогліцерину), також з’являється задишка (їй передують незначні навантаження) і раніше перераховані форми порушень у роботі серця («завмирання», «перебої» тощо).
Якщо появі пролапсу передує перенесення пацієнтом травми області грудної клітини, то це, як було раніше нами також виділено, може бути результатом розриву сосочкових м’язів або хорд. Тут, знову ж таки, актуальна симптоматика у вигляді «перебоїв» у роботі серця різного типу, задишка і слабкість. Не виключається можливість появи кашлю, при якому у хворого відзначається виділення пінистого харкотиння рожевого відтінку, що в обов’язковому порядку вимагає негайного надання лікарської допомоги хворому, в іншому випадку результатом такого стану може стати летальний результат.
Пролапс мітрального клапана: ускладнення
Нами спочатку відзначено, що в цілому пролапс мітрального клапана характеризується сприятливим своїм перебігом, в якому серйозні ускладнення зустрічаються вкрай рідко. Тим не менш, виключати їх не доводиться, і зокрема серед таких відзначаються наступні варіанти патологій: мітральна недостатність (гостра або хронічна форма), тромбоемболія, бактеріальний ендокардит, аритмії (жизнеугрожающие), раптова смерть.
Мітральна недостатність розвивається на тлі відриву від стулок клапана сухожильних ниток, що визначає в такому разі синдром так званого «бовтається» клапана. У дітей ця патологія розвивається вкрай рідко, в основному причиною її виникнення є травма грудної клітки в поєднанні з хордової дегенерацією. Клініка проявів зводиться у цьому випадку раптового розвитку набряку легень. У пацієнтів розвивається ортопное (що визначає задишку в такому її варіанті, при якому хворому потрібно прийняти сидяче положення в результаті її посилення при горизонтальному положенні), в легенях з’являються застійного типу хрипи, дихання стає вируючим. Що стосується хронічного варіанта прояви цієї патології, то вона виступає в якості залежного від віку феномена і розвивається після подолання пацієнтами вікової позначки 40 років. Мітральна недостатність у 60% випадків у дорослих розвивається через пролапсу, в основному задньої стулки. Характер проявів досить виражений, з’являються скарги на появу задишки при навантаженнях, фізична працездатність в цілому підлягає зниженню, актуальна також слабкість і відставання в частині фізичного розвитку. Використання УЗД дозволяє достовірно визначити ступінь такого роду недостатності, а в якості методу її усунення в основному орієнтуються на оперативне втручання на серці (протезування мітрального клапана).
Що стосується аритмій по частині ускладнень ПМК, то в цьому випадку вони можуть мати досить виражений характер прояву, супутньої симптоматикою виступають перебої в роботі серця, слабість, запаморочення, іноді – короткочасні непритомність.
Вкрай серйозною формою ускладнення ПМК є інфекційний ендокардит, частота його розвитку у пацієнтів зростає з віком. Наявність бактеріємії обумовлює осідання збудника на зазнали змін стулках, в результаті чого згодом розвивається класичний варіант запального процесу при утворенні в ньому бактеріальних вегетацій. На тлі інфекційного ендокардиту розвивається важка форма мітральної недостатності, крім цього підвищується ризик розвитку тромбоемболії на адресу судин мозку, нерідко відбувається залучення в процес міокарда, чому сприяє також розвиток у хворих лівошлуночкової дисфункції. У числі основних симптомів, супутньої інфекційного эндокардиту, виділяється виражена форма прояву слабкості, підвищення температури, почастішання серцебиття, жовтушність шкіри, зниження тиску. Нерідко дане ускладнення ПМК розвивається на фоні попереднього проведення тих чи інших стоматологічних маніпуляцій (пломбування, протезування, видалення зуба і ін) або іншого типу хірургічного впливу. Лікування в обов’язковому порядку проводиться в умовах стаціонару.
Що стосується раптової смерті, то частота її виникнення при ПМК визначається впливом багатьох факторів, у числі основних з них розглядаються супутня мітральна недостатність, шлуночкова аритмія, електрична нестабільність, актуальна для міокарда і т. д. В цілому раптова смерть визначає невисокий ризик у тому випадку, якщо у пацієнтів відсутня патологія у вигляді мітральної регургітації (в такому випадку визначається співвідношення за показниками в рамках розгляду результатів за рік 2 до 10000), в той час як її актуальність збільшує ризик в 50-100 разів.
Діагностування
Виявлення ПМК часто відбувається випадково, причому в будь-якому віці, чому, як уже відзначалося раніше, супроводжує проведення процедури УЗД серця. Даний метод є найефективнішим при діагностиці пролапсі мітрального клапана, бо за рахунок його застосування визначається можливість виділення конкретної ступеня пролапсу у поєднанні з об’ємом регургітації, супутнім патології.
- Пролапс мітрального клапана 1 мірі визначає актуальність для пацієнта варіанти його прояви в такому варіанті, при якому вибухання стулок має незначний характер (в межах до 5 міліметрів).
- Пролапс мітрального клапана 2 мірі визначає актуальність набухання стулок у межах не більше 9 міліметрів.
- Пролапс мітрального клапана 3 ступеня вказує на вибухання стулок від 10 міліметрів і більше.
Слід зазначити, що у вказаному варіанті поділу патології мірою не враховується ступінь регургітації, за рахунок чого зараз ці міри не є підставою для подальшого визначення прогнозу для пацієнта і, відповідно, до призначення лікування. Таким чином, ступеня недостатності мітрального клапана визначаються на підставі регургітації, що і відображається в найбільшою мірою при проведенні УЗД.
В якості додаткових заходів діагностування для визначення особливостей роботи серця може бути призначена процедура ЕКГ, а також холтер-ЕКГ. За рахунок ЕКГ є можливість вивчення змін, актуальних для роботи серця на підставі впливу, що чиниться за рахунок пролапсу мітрального клапана, у той час як холтер-ЕКГ дозволяє провести реєстрацію актуальних для роботи серця даних у межах періоду у 24 години. Переважним чином вроджена форма пролапсу не порушує роботи серця, відповідно, необхідності в додаткових заходах діагностування особливої необхідності немає зважаючи практичного відсутності виявлення у них тих чи інших відхилень.
Лікування
Нерідко лікування пролапсу мітрального клапана не є для пацієнтів необхідним. Його важливість розглядається у ситуаціях, при яких суттєвим чином порушується серцевий ритм, а також з’являються болі в серці. Актуальність виражених форм невротичних розладів у поєднанні з ПМК може зажадати використання транквілізаторів, окремо розглядаються методи міорелаксації й аутотренінгу.
Акцент робиться і на необхідності зміни способу життя (коригування часу режиму праці/відпочинку, виключення перевтоми і перевантажень (емоційних, фізичних), а також інтоксикацій у рамках виробництва і побутових умов). Рекомендуються бальнеологічні і кліматичні курорти, масаж, голкорефлексотерапія та водні процедури. Астенічні розлади визначають необхідність призначення полівітамінів. Синдром гіпервентиляції може усуватися за рахунок спеціальної дихальної гімнастики. Також необхідно систематичне відвідування лікаря через можливого прогресування з віком ПМК та розвитку на його тлі важких форм ускладнень.
В рамках визначення заходів медикаментозної терапії орієнтуються на лікування ВСД, психотерапію, попередження розвитку у хворого нейродистрофии міокарда і на профілактику антибактеріального масштабу для недопущення розвитку ускладнення у вигляді інфекційного ендокардиту. Наростання змін у роботі серця, а також виражене прогинання стулок визначає необхідність у хірургічному втручанні.
При появі симптоматики, яка може вказувати на пролапс мітрального клапана, необхідно звернутися до кардіолога, також може знадобитися консультація і лікування у ревматолога.
