Позаматкова вагітність має на увазі під собою таку патологію перебігу вагітності, при якій запліднена яйцеклітина прикріплюється в області поза межами порожнини матки, де це в нормальному випадку її течії відбувається. Позаматкова вагітність, симптоми якої виявляються аналогічно звичайному варіанту перебігу вагітності, є станом, при якому медична допомога повинна бути надана пацієнтці в невідкладному порядку зважаючи на актуальність ризику летального результату на ґрунті ускладнень цієї патології супутніх.
Загальний опис
Нормальна вагітність полягає в заплідненні яйцеклітини сперматозоїдом, що відбувається в матковій трубі, після чого зигота (тобто диплоидная клітина, що включає в себе подвійний хромосомний набір і освічена, відповідно, при злиття сперматозоїда і яйцеклітини) направляється в порожнину матки. У матці відбувається подальший її розвиток, саме в її умовах це стає можливим, зокрема і за рахунок того, що тут, для цього достатньо місця. А ось якщо позаматкова вагітність, то зигота не потрапляє в порожнину матки, відбувається або її прикріплення до труби, або виштовхування її звідти, з-за чого вона просувається в зворотному напрямку. В результаті відбувається або її прикріплення до яєчника, або прикріплення до області очеревини.
Враховуючи той факт, що в будь-який з перерахованих середовищ, за винятком матки, умов для подальшого розвитку ембріона немає, то вагітність, можна сказати, приречена. У цьому випадку ворсини хоріона (ворсинки, повністю навколишні плодове яйце) проростають у тканини органу, до цього не пристосовані, з-за чого відбувається їх пошкодження, і подальше кровотеча (воно відбувається в черевну порожнину).
Позаматкова вагітність – патологія, диагностируемая в 2% із загального числа вагітностей. У відповідності з тим, де конкретно зосереджується позаматкова вагітність, визначають такі її різновиди, як трубна вагітність, черевна або яєчникова вагітність, а також вагітність, що протікає в області рудиментарного рогу матки. Вагітність у рудиментарному розі матки відбувається вкрай рідко, а ось трубна вагітність діагностується в переважній більшості випадків – на неї припадає близько 98% позаматкових вагітностей. Також допускається і такий варіант позаматкової вагітності, як гетеротопічна вагітність, при якій плодових два яйця, при цьому одне з них локалізується в матці, а інше – за її межами.
Якщо зупинятися на статистичних даних по розглянутій нами патології, то можна виділити, що в рамках останнього десятиліття частота її виникнення збільшилася в два, а то і в три рази. За даними країн, та позиціонується як індустріально розвинені, наприклад, можна визначити актуальність цього явища на 1000 вагітностей для 12-14 з них. Якщо ця патологія не буде своєчасно діагностовано, то вона не тільки призведе до стану «гострого живота», але і може привести до летального результату.
Вже зазначена позаматкова трубна вагітність, якщо розглядати її ще дещо детальніше, порядку в 60-95% випадків зосереджується в ампулярному відділі маткової труби, приблизно у 15% – в істмічному відділі, і в 1-3% – в інтерстиціальному відділі (або інакше – у відділі интрамуральном). На яєчникової вагітність припадає приблизно 0,4% випадків позаматкової вагітності, вагітність, що протікає в середовищі шийки матки – 0,01% випадків.
Жіноча репродуктивна система
Причини патології
Приблизно у 30-50% випадків причини, що спровокували позаматкову вагітність, визначити неможливо. Між тим, існують деякі фактори ризику, які можуть призвести до подібного результату, коротко вони виглядають наступним чином:
- попереднє вагітності хірургічне втручання в черевну порожнину;
- особливості контрацепції (гормональний вплив зокрема);
- пухлинні патології матки та придатків;
- гормональна недостатність, гормональний збій;
- розлад транспортної функції, актуальне для маткових труб;
- ті чи інші форми аномалій, що вражають статеві органи;
- особливості способу життя (шкідливі звички, залежності, перевантаження різного типу).
В якості основної причини позаматкової вагітності розглядається сповільненість просування по матковій трубі плодового яйця або яйцеклітини, а також підвищена ступінь активності трофобласта (зовнішнього шару клітин зародка в рамках однієї з стадій розвитку, точніше – стадії бластоцисти).
Порушення нормального процесу міграції яйцеклітини вздовж ходу маткової труби може обумовлюватись запальними процесами, актуальними для області придатків, а також вже зазначених попереднім перенесенням операцій, що проводяться в середовищі органів черевної порожнини, в особливості, якщо мова тут йде про операції на маткових трубах. В останньому випадку наслідком оперативного втручання стають характерні структурні утворення (які, напевно, відомі читачеві як спайки), а також функціональні зміни, що порушують функції маткових труб за рахунок зміни їх скорочувальної здатності.
Крім цього, позаматкова вагітність досить часто діагностується у пацієнток, які пройшли раніше процедуру ЕКЗ (екстракорпорального запліднення), за рахунок чого можна припустити, наскільки велика роль гормональних порушень при розгляді причин, що провокують розвиток позаматкової вагітності. При введенні препаратів, основу яких становить прогестерон, виявляється уповільнює вплив на перистальтику маткових труб, що обумовлює подальшу схильність до імплантації плодового яйця до моменту його попадання в порожнину матки. В якості факторів, що провокують порушення перистальтики труб розглядаються наступні: внутрішньоматкові контрацептивні засоби, актуальні захворювання ендокринної системи (наднирники, щитовидна залоза), тривала лактація, ендометріоз.
Генітальний інфантилізм також є однією з основних причин, на тлі яких розвивається позаматкова вагітність. Під генітальним інфантилізмом розуміється зокрема така особливість маткових труб, як їх подовженість і звивистість в поєднанні з вышеотмеченным сприяючим чинником у вигляді уповільнення перистальтики.
Ектопічна вагітність, яка узагальнює під таким своїм визначенням як позаматкову вагітність, так і маткову вагітність, але протікає за умови нетипової імплантації плідного яйця, особливо часто розвивається на тлі пухлин і пухлиноподібного типу утворень, зосереджуваних в області малого тазу. У цьому випадку мова йде про таких патологіях, кісти яєчника, міома матки, пухлини яєчника та ін. На їх фоні відбувається здавлення маткових труб, що і обумовлює ризик розвитку ектопічної вагітності. На практиці зазначені такі випадки, при яких з яєчника жіноча гамета (статева клітина) направляється до маткової труби з протилежного боку, за рахунок чого їй доводиться долати більшу відстань, як доказ такого процесу виступає поява жовтого тіла в яєчнику з тієї сторони, яка є протилежною протягом трубної вагітності.
При впровадженні ворсинок хоріона в маткову трубу, що супроводжується виробленням протеолітичних ферментів, обумовлюється подальше її розплавлення, поступово вона стоншується, після чого руйнується, що супроводжується розкриттям кровоносних судин (тобто їх стінок). Із-за розвитку та поступового зростання в трубі плодового яйця трубна вагітність за рахунок такого її прогресування в основному мимоволі зривається на терміні 6-8 тижнів. Таким чином, відбувається трубний аборт, в рамках якого актуальності набуває процес відшарування від трубної стінки плідного яйця. Розрив труби відбувається дещо рідше.
Розрив труби при позаматковій вагітності
Ще більш рідкісним результатом протягом трубної позаматкової вагітності стає загибель зародка і подальша його резорбція (розсмоктування), цьому сприяє подальше утворення гідросальпінксу або гематосальпинкса. Якщо ж мова йде про повному варіанті трубного аборту, що супроводжується, відповідно, повним виходом плодового яйця в черевну порожнину, то в цьому випадку воно, як правило, підлягає подальшої загибелі, після чого відбувається його звапніння і потім вже муміфікація в даному середовищі.
Що стосується черевної або яєчникової вагітності, то ці її варіанти розвиваються після того як відбулося запліднення яйцеклітини, слідом за її виходом з яєчника. Між тим, переважно обидва ці варіанту позаматкової вагітності зіставляються з вторинним процесом імплантації життєздатного зародка, попадання якого відбулося на поверхню сальника, печінки або очеревини малого тазу в результаті трубного аборту.
Шийкова вагітність супроводжується первинною імплантацією плодового яйця в середу цервікального каналу або ж після того, як він опинився поза межами матки разом з ворсин хоріона.
На межі казуїстики сприймаються описані на практиці випадки, в рамках яких позаматкова вагітність виношувалася (в цьому випадку вона, як правило, черевна), після чого плід витягувався методом чревосеченія. Прикріплення плаценти в такому випадку відбувалося або печінки, або до сальнику, і, як читач може зрозуміти, сама вагітність у таких випадках може бути допустима, незважаючи на умови її перебігу.
«Гострий живіт» розвивається з причини мимовільного переривання трубної вагітності, що відбувається аналогічно трубного аборту, а також як було раніше зазначено, по причині розриву труби.
Види позаматкової вагітності
Перервати позаматкова вагітність
Трубна вагітність може бути прогресуючої або перерваної. Для початку ми зупинимося на останньому варіанті, тобто на перерваної позаматкової вагітності, яка, в свою чергу, може протікати по типу трубного аборту або ж за типом розриву труби.
Позаматкова вагітність за типом трубного аборту
Розвиток клінічної картини трубного аборту відбувається тривалим чином, визначається вона ймовірними і сумнівними ознаками, що вказують зазвичай на вагітність. Так, в якості сумнівних ознак розглядаються такі прояви як нудота і блювання, слабкість, сонливість, змінений стан смакових і нюхових відчуттів. Що стосується ймовірних ознак вагітності, то під ними розуміються такі прояви як затримка менструації і змінений стан молочних залоз (їх нагрубання зокрема). Ці дві групи ознак паралельно поєднуються з симптоматикою, що вказує на переривання вагітності.
Затримка менструації (відзначається в основному в період 2-3 тижні) може супроводжуватися появою у пацієнток скарг на болі внизу живота, болі ці мають переймоподібний характер. Крім цього відзначається і поширення такої хворобливості до прямої кишки, із статевих шляхів з’являються темні кров’янисті виділення, мізерні в обсязі. Зазначені виділення обумовлюються зазнала змін слизової матки, що стався на тлі переривання вагітності. У деяких випадках зазначена затримка менструації не відзначається жінкою, при цьому дні менструації супроводжуються появою убогих кров’яних виділень. Що стосується виникають больових відчуттів, то вони пояснюються тим, що відбувається інтенсивне скорочення маткової труби, на тлі чого, в свою чергу, відбувається або часткове, або повне відшарування від неї плодового яйця. Кров у цьому випадку закінчується в черевну порожнину від маткової труби.
При невеликій внутрішньочеревний крововтраті стан пацієнток практично не змінюється, болючість якщо й виникає, то має незначний і ниючий характер прояву. Більш того, в деяких випадках симптоми проявляються настільки бідно, що діагностувати патологію буває досить важко лише на їх підставі.
Картина патології змінюється в тому випадку, якщо в черевну порожнину потрапило 500 і більше мілілітрів крові. Цьому сприяє виникнення вираженої в характері власного прояви болю, що розповсюджується до області правого підребер’я, до правого краю ключиці і до межлопаточной області. В якості додаткових симптомів допускається запаморочення, слабкість, блювання і переднепритомний стан.
Найточніший метод діагностики для даного випадку патологічної вагітності – лапароскопія, за рахунок якої визначається можливість проведення візуальної оцінки загального стану, актуального для органів малого тазу, включаючи і можливість оцінки стану маткових труб.
Позаматкова вагітність за типом розриву труби
В основному така вагітність розвивається в період 6-10 тижнів вагітності. Прояву симптоматики досить інтенсивні в характері інтенсивності, причиною тому є гостра форма внутрішньочеревної кровотечі, на тлі чого будь-яких труднощів в ході діагностування стану пацієнток не виникає.
При відносно благополучному загальному стані з’являються больові відчуття внизу живота, в основному з боку тієї труби, до якої безпосереднім чином відноситься вагітність. Така болючість схильна до поширення до правої ключиці, прямій кишці, в деяких випадках відмічається рідкий стілець, з’являються помилкові позиви до дефекації (визначаються також як тенезми).
Крім цього відзначається раптова слабкість, слідом за якою відбувається втрата свідомості, а якщо крововтрата виявилася значною, то у пацієнток розвивається геморагічний шок. Стан пацієнток характеризується загальною їх загальмованістю і апатією, шкіра бліда, відзначається блідість і за слизовими, з’являється задишка і холодний піт. Тиск знижується, пульс частішає, відзначається здуття живота і виражена напруженість з боку нижніх її відділів, промацування області визначає різку хворобливість, а також симптоматику, що вказує на загальну роздратованість очеревини. При простукуванні пологих ділянок живота відзначається приглушення звуку, що має певну значущість у діагностиці, межа приглушенности зміщується відповідно зміні займаного положення тіла. В процесі гінекологічного дослідження відзначається синюшність слизової піхви, при цьому кров’яні виділення зі сторони цервікального каналу часто не з’являються.
Додаткове (бімануальне) дослідження дозволяє виявити надмірну рухливість розм’якшеною збільшеної матки (що визначається як симптому «плаваючої матки»), при цьому зміщення шийки матки супроводжуються болем, хворобливість виникає у вираженому варіанті прояви і з боку заднього піхвового склепіння. На підставі чіткості картини даного патологічного стану додаткових заходів дослідження для діагностування патології вагітності у такому разі не вимагається.
Прогресуюча позаматкова вагітність
Профілактика розвитку трубного аборту або розриву труби ґрунтується найбільшою мірою на реалізації принципів своєчасної діагностики, а також терапії, спрямованої на адресу прогресуючої вагітності. Стан це не супроводжується клінікою, актуальною для «гострого живота». По своїй суті прогресуюча вагітність – це позаматкова вагітність на ранніх термінах, що протікає аналогічно звичайній вагітності. Іншими словами, симптоми позаматкової вагітності відповідають маткової вагітності, симптоми аналогічні один одному варіантів ми виділимо нижче.
Насамперед, зазначимо, що тут також актуальні ймовірні і сумнівні ознаки вагітності, їх ми розглядали вище, це нагрубання молочних залоз, змінений стан нюху, затримка менструації тощо
Дворучний піхвово-абдомінальний метод дослідження, між тим, дозволяє визначити невідповідність термінів вагітності розмірів матки, у деяких випадках виявляється освіта веретеноподібної типу еластичною або м’якої консистенції, зосереджене в межах області придатків, при промацуванні (пальпації) зазначається його болючість. Маткова труба на ранньому терміні вагітності збільшена незначним чином, з-за чого визначити такий її стан не вдається.
Що стосується особливостей діагностування, то при прогресуючої трубної вагітності особливо важлива роль відводиться УЗД, лапароскопії і дослідження крові на виявлення рівня ХГ.
Лапароскопія при позаматкової вагітності
Тест при позаматкової вагітності
Закономірним інтересом з боку жінок, що цікавляться питаннями, що стосуються позаматкової вагітності, користується питання про те, чи показує тест позаматкову вагітність. Відповідь на це питання не тільки позитивний, але і кілька тупиковий.
Справа в тому, що при позаматковій вагітності тест, звичайно, може показати її так, як на тестах вона зазвичай відображається, але в цьому і вся суть, адже робить він це точно також як і якщо б мова йшла про звичайну вагітності. Крім того, тести на визначення вагітності розробляються так, що за їх рахунок є можливість визначити вагітність на ранньому терміні, проте якщо розвиток плода відбувається поза матки, то ефект від процедури їх проведення може бути негативним у частині виявлення вагітності незалежно від терміну і загальної картини патології. Тобто, використовуючи тест, жінка може не побачити на ньому результату (додаткової смужки), що вказує на вагітність. Тому важливо враховувати, що при наявності симптомів і при відсутності позитивного результату тесту на вагітність, не можна однозначно говорити про те, що її немає, як, власне, і про те, що вона є.
Враховуючи це, різниця може бути визначена тільки, як мінімум, за рахунок проведення УЗД. УЗД ж у випадку з позаматкової вагітності, але при позитивному тесті та симптоматиці, властивої вагітності, виявить не що інше, як відсутність плідного яйця в матці. Вже на підставі цього можуть бути проведені додаткові маніпуляції по частині діагностування актуального стану пацієнтки, за рахунок чого патологія може бути виявлена на ранніх термінах її течії.
Позаматкова вагітність визначається з другого тижня передбачуваної вагітності, що допускається за рахунок введення в піхву датчика УЗД. Слідом за цим призначається лапароскопія (найбільш достовірний і інформативний метод) або ХГЛ – при позаматковій вагітності цей гормональний аналіз крові при високому рівні концентрації гормонів і при відсутності плідного яйця при проведенні УЗД, відповідно, дозволяє діагностувати розглянуту нами патологію.
Діагностика
При розгляді основних методів, що застосовуються в діагностуванні позаматкової вагітності, стає зрозуміло, як вони діють і в чому полягає принцип виявлення патологічного перебігу вагітності. Самодіагностика ж в даному випадку – дуже хвилюючий для жінки питання за умови можливого настання вагітності і зокрема при появі примірної симптоматики, що дає привід припускати її актуальність. Враховуючи це, закономірним є питання щодо виявлення можливої патології вагітності до походу до лікаря, чиї діагностичні методи допомагають у подальшому достовірно визначити, «що до чого».
Звичайно, поставити собі діагноз самостійно у даній ситуації може бути досить важко, але враховуючи певні моменти, супутні передбачуваної вагітності, можна припустити недобре. В принципі, нічого нового ми для вас не визначимо в даному пункті, а лише підкреслимо ті симптоми позаматкової вагітності, на які в обов’язковому порядку слід звернути увагу і вжити відповідні заходи.
Так, згідно із заявленим схожістю симптоматики позаматкової вагітності з симптоматикою вагітності, що нормально розвивається, у жінки все також буде відзначатися затримка менструації. Між тим, періодично, поза рамками циклу, при позаматкової вагітності з’являються кров’янисті виділення з статевих шляхів. Цей симптом може вказувати не лише на те, що для жінки актуальна цікавить нас патологія вагітності, але і на те, що вагітність припинилася як така.
Перші ознаки позаматкової вагітності в деяких випадках можуть відрізнятися від тих ознак, які супроводжують перебігом нормальної вагітності. Так, наприклад, при патології вагітності допускається можливість появи менструації, що супроводжується мізерністю виділень, що відрізняє їх від звичайного об’єму виділень в цей період. Також може з’явитися вже відмічена хворобливість в області низу живота. Комбінація цих двох ознак, нехай навіть незначного, на перший погляд, картину їх прояви, вимагає негайного звернення до лікаря. У разі підозри на позаматкову вагітність, подальше спостереження проводиться в умовах стаціонару. Важливо відзначити, що відмовлятися від цієї умови не варто, адже саме тут можна визначити, де имплантировался зародок, а також своєчасно вжити заходи на місці за полегшеним переривання патологічної вагітності.
Лікування
Лікування позаматкової вагітності не так давно було можливим лише за допомогою радикального оперативного втручання, передбачає під собою необхідність у видаленні тієї маткової труби, в якій закріпилася запліднена яйцеклітина і стала розвиватися вагітність. У цьому випадку в обов’язковому порядку розкривалася черевна порожнина (лапаротомія) для подальших маніпуляцій у даному напрямку.
Зараз же, за рахунок стрімкого розвитку медицини, лапароскопія зводиться до більш ощадливому оперативного втручання. На підставі застосовуваного в його рамках впливу, доступ до внутрішніх органів, що вимагає в даному випадку втручання, забезпечується через що знаходяться в черевній стінці точки. У відповідності з можливим у такому варіанті втручання, лапароскопія дозволяє видалити маткову трубу або плодове яйце, але таким чином, що ця процедура не зумовить подальше пошкодження маткових труб. Відповідно, буде збережена цілісність, що визначає куди більш позитивні прогнози для подальших шансів на зачаття і нормальну вагітність. При виявленні позаматкової вагітності на ранніх термінах можна виключити необхідність оперативного втручання, обмежуючись курсом хіміотерапії. При її застосуванні розвиток плодового яйця припиняється, згодом воно просто розсмоктується.
Вагітність після позаматкової вагітності
Після того як було зроблене відповідне звільнення від патологічної вагітності слід моніторинг в поєднанні з так званої «вичікувальною тактикою». У ситуації з пошкодженням або з видаленням тільки однієї з труб, визначаються досить високі шанси на настання надалі вагітності. Між тим, зниження шансів досягається за рахунок не усунутою причини, що спричинила спочатку патологію (наприклад, запалення або інфекційний процес), тому в обов’язковому порядку слід зайнятися її усуненням. При однією здоровою матковій трубі цілком допускається можливість настання вагітності і виношування дитини. Шість жінок з десяти вже через 18 місяців вагітніють повторно.
В цілому ж, якщо зупинятися на тому, скільки чекати настання відповідного часу для повторної вагітності після позаматкової, можна визначити мінімальний строк в три місяці для такої спроби. Якщо результатом особливостей перебігу патологічної вагітності стало серйозне хірургічне втручання, то тактика вичікування збільшується до 6 місяців. Використання в лікуванні метотрексату вимагає витримки часу в рамках трьох циклів для наступної вагітності – саме тоді даний препарат повністю виводиться з організму.
Що стосується шансів на повторення сценарію, обумовлює позаматкову вагітність, то після попереднього її перенесення вони практично аналогічні шансам первинного розвитку даної патології. Прогноз по позаматкової вагітності та її наслідків зокрема має досить розмитий характер, тут все залежить від особливостей організму кожної конкретної пацієнтки, а також від супутніх перебігу патології обставин.
При повторній вагітності слід якомога раніше звернутися до лікаря, який, у свою чергу, направить на УЗД для того щоб переконатися в тому, що на цей раз розвиток ембріона відбувається належним чином. Незалежно від обставин та інтенсивності проявів, слід пам’ятати, що позаматкова вагітність може не тільки обумовити ряд різних проблем, пов’язаних з репродуктивною системою (безпліддя тощо) і зі здоров’ям в цілому, але і визначити суттєвий ризик настання летального результату на ґрунті розвитку відповідних ускладнень. Розрив маткової труби з супутнім кровотечею вимагає обов’язкової госпіталізації.
При появі ознак позаматкової вагітності необхідно звернутися до лікуючого гінеколога.
