Передлежання плаценти являє собою такого типу патологію, в рамках якої розташування плаценти зосереджується зі сторони нижнього сегмента матки. Передлежання плаценти, симптоми якого полягають у частковому або повному перекритті внутрішнього зіва, діагностується в межах 0,1-1% всіх випадків пологів. Більш детально про особливості цієї патології ви зможете дізнатися з нашої статті.
Загальний опис
Для одержання загальної картини проблеми, з якою доводиться стикатися певної частини вагітних жінок, необхідно зрозуміти, що собою являє плацента, і які функції вона виконує.
З латинської мови плацента перекладається як «коржик», що у загальних рисах дозволяє зробити припущення щодо тих особливостей, які для неї характерні. Таке визначення, зокрема, стосується її зовнішнього вигляду. Плацента, або, як ще її визначають, дитяче місце, насправді схожа на корж: її товщина складає близько 3-5, а діаметр – близько 15-20 сантиметрів при масі близько 500 грамів (зазначені показники є граничними і актуальними до завершення терміну). Сама по собі така «коржик» пухка і м’яка.
Є у плаценти і безліч функцій, за рахунок яких забезпечується турбота, відповідна умовам перебування дитини в організмі матері. Зокрема це харчування, необхідне для його росту і розвитку, захист, за рахунок якої забезпечується виключення потрапляння в організм шкідливих речовин. Також за плацентою закріплена і гормонообразующая функція, бо плацента ще й ендокринний орган, що забезпечує вироблення гормонів. Вони, в свою чергу, є такого роду активними речовинами, за рахунок яких забезпечується правильність роботи організму матері в період виношування дитини. Через плаценту також забезпечуються обмінні процеси (вуглекислий газ і кисень), а також виведення непотрібних речовин.
Передлежання плаценти: причини
Провокуючі передлежання плаценти фактори можна визначити дві основні групи:
- фактори, обумовлені загальним станом організму вагітної;
- фактори, обумовлені особливостями, характерними для плідного яйця.
У першому випадку, при розгляді факторів, обумовлених станом організму вагітної, у числі найбільш поширених причин можна виділити наступні:
- патології ендометрія;
- оперативні втручання в минулому (кесарів розтин, вискоблювання, перфорація матки, міомектомія і т. д.);
- багаторазові пологи, що проходять з ускладненнями.
Серед етіологічних чинників цього пункту можна виділити також ендометріоз, міому матки, недорозвиненість або іншого типу аномалії, безпосереднім чином стосуються матки, багатоплідну вагітність, патологію шийки матки, ендоцервіцит і пр. Окремо слід зазначити, що передлежання плаценти приблизно в 75% випадків – дуже характерна патологія для повторно вагітних (щодо первородящих).
Що стосується нашого другого пункту, то тут розглядаються специфічні процеси: порушення імплантації трофобласта при запізнілому виникненні в трофобласті ферментативних процесів, на тлі яких порушується своєчасна імплантація плодового яйця в області верхніх відділів маткових. Зазначений процес актуальним лише тоді, коли сталося опущення плодового яйця до нижніх маточним відділам.
На підставі зазначених процесів за другим пунктом можна виділити відповідні групи ризику при вагітності з наступним факторам, що мають місце раніше:
- обтяжений варіант акушерсько-гінекологічного анамнезу (сюди відносяться діагностичні вискоблювання, численно проводяться аборти, ускладнені пологи тощо);
- гіпоплазія геніталій;
- перенесення раніше оперативних втручань, безпосереднім чином стосуються органу матки;
- міома матки;
- запальні захворювання статевих органів;
- патологія шийки матки;
- ендометріоз.
Плацента: що це за орган і в чому його функції
Формуватися плацента (а це саме орган, як зазначено в нашому підзаголовку) починає не відразу, а з третього тижня строку внутрішньоутробного розвитку плода, не відразу починає вона функціонувати – «запуск» цього процесу відбувається до завершення першого триместру терміну вагітності.
Будова плаценти змінюється поступовим чином, згідно з тими потребами, які визначає організм зростаючого дитини. Таким чином, збільшується маса плаценти в період 22-36-ой тижнів вагітності, з 36 тижня можна говорити про повну її функціональної зрілості. Зрілість плаценти визначається на підставі відповідності трьом ступеням, застосовуваним для зіставлення. Так, в нормальному варіанті до 30-го тижня строку ступінь зрілості визначається як нульова. Допустимим варіантом може розглядатися відповідність першого ступеня з 27 по 34 тиждень. Для другого ступеня зрілості визначений термін 34-39 тижнів, з 36-37, відповідно, можна говорити про третього ступеня зрілості. Завершення вагітності супроводжує період так званого фізіологічного старіння плаценти. Обмінна її поверхня зменшується площі, також на ній утворюються ділянки, в межах яких відбувається відкладення солей.
Будова плаценти: плацента на різних термінах
Будова плаценти: сформувалася плацента
На підставі даних УЗД лікарем при вагітності пацієнтки визначається ступінь зрілості плаценти при оцінці її загальної структури і товщини. Відповідно до ступеня зрілості плаценти терміну вагітності лікарем здійснюється і вибір конкретної тактики ведення вагітності. Зазначена інформація також є основою для тактики подальшого розродження.
Що примітно, змішування крові матері і її майбутньої дитини в плаценті не відбувається – кровообіг їх є процесом повністю роз’єднаним. Звернена до стінки матки, поверхня цього органу розташовує безліччю ворсинок. Ці ворсинки проростають в ендометрій (внутрішня вистилає орган матки поверхню), який до початку цього процесу перебуває у «підготовлений», набряклому стані. Тут же формуються і лакуни – порожнини, в яких знаходиться материнська кров. У цій сфері формується, таким чином, фетоплацентарний бар’єр. За рахунок тонкої мембрани забезпечується перешкода для змішування крові, а також потрапляння до дитини з організму матері поживних речовин і кисню через кров.
Фитоплацентарный бар’єр також є основою для виключення попадання певних шкідливих речовин, для дитини небезпечних. Тим не менш, «махнути рукою» на все з-за наявності такого турботливого механізму у власному організмі, не вийде. Адже, скажімо, той же алкоголь легко просочується через такий бар’єр, бо і дитина повністю беззахисний при такому впливі. На фоні порушення функцій, властивих плаценті, розвивається кисневе голодування плоду, виникає і нестача поживних речовин. У підсумку, в якості однієї з можливих патологій розвитку актуальною може стати гіпотрофія.
Гіпотрофія, у свою чергу, є хронічним розладом харчування, що виникають, як вже зрозуміло, на тлі недостатності надходження в організм поживних речовин на тлі порушення їх засвоєння. Результатом гіпотрофії стає низький вага дитини, що, в залежності від ступеня прояву цього порушення, може досягати дефіциту ваги в межах від 11 до 30% і більше (в останньому випадку визначаючи крайній ступінь виснаження). Крім нестачі ваги, на тлі гіпотрофії у дітей, знову ж таки, в залежності від ступеня її прояви, відзначається відставання в рості, відставання в психічному розвитку, витончення підшкірного шару або повна його відсутність.
Нормальний перебіг вагітності полягає в розташуванні плаценти з боку дна матки, при її переході до бічних стінок і до задній стінці. Дещо рідше відбувається так, що плацента розташовується з боку передньої маткової стінки, чому є своє пояснення. Справа тут полягає в тому, що найбільшою мірою перетворенням піддається саме передня стінка. Крім цього, передня стінка матки, розташовуючись поблизу черевної стінки, схильна до можливого її травмування. Знову ж таки, якщо зупинятися на головній функції, яке зазнає на плаценту самою природою, а це, як ми вже зазначили, постачання плоду в організмі матері киснем і живильними речовинами. Поширення поживних речовин відбувається через кровоносні судини, і саме цим пояснюється особливість розташування в матці дитячого місця, а розташоване воно в рамках найбільш постачаються областей.
Пологи: що відбувається з плацентою
Розглядаючи, знову ж, протягом нормальної вагітності, отримуємо наступну картину. Плацента розташовується у цьому випадку не нижче відстані в 5 сантиметрів від внутрішнього виходу з порожнини органу матки, закритого в період перебігу вагітності, вихід цей визначається також як внутрішній зів матки. Матка у жінки під час вагітності розслаблена, кров циркулює в ній вільно, вічко знаходиться в закритому положенні. Коли починаються пологи, і починається активне скорочення матки. Цьому сприяє і одночасне розслаблення її нижнього сегмента, у результаті чого шийка матки починає поступовим чином розкриватися, починає змінюватися діаметр зіва (він сягає 10 сантиметрів). За рахунок перерахованих процесів, в свою чергу, забезпечується можливість проходження дитини.
Ми вже зазначили, що плацентою синтезуються гормони, при цьому певні з цих гормонів забезпечують створення майданчика стінки матки. Така майданчик не скорочується, тому в період родової діяльності між матір’ю і дитиною забезпечується нормальний кровообіг. Крім того, за рахунок неї також забезпечується виключення можливості передчасного відшарування плаценти.
А от якщо розглядати ситуацію з передлежанням плаценти, то з початком пологів ситуація підлягає певним змінам. Так, в цьому випадку плацента виявляється в таких умовах, при яких початку пологів буде супроводжувати неминуче її відшарування. Це, в свою чергу, призведе до кровотечі, на тлі чого дитина перестає отримувати кисень і необхідні поживні речовини, в результаті чого, у кінцевому підсумку, настає його загибель унаслідок гіпоксії.
Повертаючись до звичайного перебігу пологів, зазначимо, що плацента в нормі виходить приблизно через 15 хвилин після того, як з’являється на світ дитина. З нею ж виходить і послід (оболонки плоду). Плацента після пологів в обов’язковому порядку оглядається лікарем, брав у жінки пологи. Робиться це для того, насамперед, щоб переконатися в повному виході плаценти (зокрема важливо визначити відсутність ушкоджень на її поверхні, які могли б виступати в якості обґрунтування того факту, що в матці залишилися її шматочки). Крім цього, на підставі стану плаценти можна буде судити про особливості перебігу вагітності (це стосується актуальності в період її інфекційних процесів, відшарування та інші).
Неправильне прикріплення плаценти: види
Плацента на початковому етапі свого формування прикріпитися може в будь-якому місці, причому у більшості породіль вона зосереджується досить низько. І якщо в рамках періоду 11-16 тижнів терміну відбувається саме так – це не критично, тому говорити про передлежанні плаценти поки не варто. Справа в тому, що вона не тільки може розташовуватися в будь-якому місці, але і схильна до певної «міграції», яку вона здійснює у межах стінки матки, догори. Вже до настання пологів плацента, таким чином, може виявитися з боку задньої стінки або й зовсім в області дна матки. Відповідно, шанс на те, що плацента змінить подібним чином своє становище, є до 24 тижня – саме після цього терміну озвучується остаточний вердикт за її положення на підставі УЗД і встановлюється діагноз «передлежання плаценти».
Дана патологія може проявлятися в наступних варіантах:
- низьке передлежання плаценти;
- крайове передлежання плаценти;
- повне передлежання плаценти (або центральне передлежання плаценти).
Основні варіанти аномалії передлежання плаценти
Низьке передлежання визначає розташування плаценти на відстані 5 сантиметрів нижче від зіву матки, без його перекриття. Крайове передлежання плаценти (неповне або часткове передлежання) характеризується доведенням нижнього краю плаценти до кордонів маткового зіва або частковим перекриванням його плацентою. Повне передлежання плаценти є найнебезпечнішим, матковий зів при ньому перекривається повністю.
Передлежання плаценти: симптоми
В якості провідного прояву симптоматики при даної патології розглядаються кровотечі, що з’являються з статевих шляхів вагітної жінки. Виникають вони на різних етапах перебігу вагітності (з першого триместру до моменту настання пологів), характеризуються власною повторюваністю. Між тим, найчастіше такі кровотечі діагностуються з другої половини строку, що пов’язується з формуванням нижнього маткового сегмента. Посилення кровотеч може спостерігатися в рамках останнього тижня вагітності, що обумовлюється посиленням інтенсивності маткових скорочень. Кровотеча при передлежанні плаценти діагностується при вагітності приблизно у 34% пацієнток, в той час як кровотеча під час пологів відзначається в 66%.
Основна причина кровотеч в даному випадку полягає в повторюваному відшаруванні плаценти, яка не має здатності до розтягування слідом за тим розтягуванням, що виникає з боку стінки матки і диктується прогресуванням самої вагітності (в інших випадках це пов’язано з початком пологової діяльності). Частковим чином відшарування плаценти відбувається при розтині межворсинчатого простору і кровотеча виникає маткових судин. Відповідно, плід при цьому не відчуває втрати крові. Тим не менш, для нього існує інша загроза – у вигляді гіпоксії (киснева недостатність), бо зазнала відшарування частина плаценти участі в газообміні не приймає.
В якості провокуючих факторів, на тлі яких може розвинутися кровотеча при вагітності, розглядається статевий акт, підвищене фізичне навантаження, дефекація, використання теплових процедур (прийняття гарячих ванн, відвідування сауни тощо), проведення піхвового дослідження і навіть різкий напад кашлю.
Кровотеча може відрізнятися, що обумовлюється типом передлежання плаценти. Так, повне передлежання плаценти характеризується раптовим виникненням кровотечі, можливої рясністю і відсутністю больових відчуттів. Може таке кровотеча і припинитися, виникнувши знову через деякий час, а може не припинятися, але, кілька стихнув, проявляючись як убогого типу виділень. В рамках терміну останніх тижнів перебігу вагітності кровотеча підлягає поновленню або/і посилення. Як ми вже відзначили, дана форма передлежання в цілому є найнебезпечнішою з варіантів. Загибель дитини при такому її варіанті може наступити дуже швидко, більше того, не менш небезпечна ця патологія і для самої породіллі. Щодо результату таких випадків припущення можуть будуватися на підставі швидкості оперативного втручання. Зокрема це планове кесарів розтин, що виконується без очікування появи у породіллі перших переймів.
Неповне передлежання плаценти характеризується початком кровотечі до завершення строку, в основному в рамках настання періоду розкриття, а в деяких випадках і пізніше (тобто при настанні згладжування, при розкритті зіву приблизно на 4-5 см). Що стосується інтенсивності кровотечі, то вона визначається на підставі величини, відповідної предлежащему ділянці плаценти. Тобто чим більша частина плацентарної тканини належить, відповідно, тим інтенсивніше і раніше виникає кровотеча.
Окремо зазначимо, що саме таке передлежання є рідкісним в прояві. Перекриття маткового зіва, як вже було зазначено, тут відбувається частковим чином, кровотеча починається в основному під час пологів, швидко припиняється, чому сприяє опускання голівки дитини в тазову порожнину при одночасному притисненні отслоившегося краю плаценти. Дозвіл пологів допускається самостійне, якщо виключені інші фактори ризику, а також якщо є можливість негайного виконання кесаревого при виникненні загрози життю малюка і породіллі.
Що стосується ситуації, при якій породіллі поставлений діагноз «низька плацентация» (низька передлежання), то вона є найменшим приводом для занепокоєння при розгляді попередніх варіантів. Кровотечі, так само як і інші прояви, перебіг вагітності відсутні. В основному пологи проходять самостійно, хоча особливий контроль тут все також необхідний на випадок оперативного реагування при можливій відшарування плаценти (ризик виникнення такої ситуації невеликий), а також при початку кровотечі в процесі родової діяльності.
При розгляді специфіки кровотечі при передлежанні плаценти, важливо відзначити і той факт, що в деяких випадках їх інтенсивність і ступінь передлежання плаценти не збігаються. Таким чином, не виключаються варіанти, при яких повне передлежання плаценти може супроводжуватися невеликими кровотечами, в той час як неповне, навпаки, супроводжується кровотечею дуже рясним.
Отже, виділимо ті особливості кровотечі при передлежанні плаценти, які, власне, відповідають цій патології:
- у будь-якому випадку таке кровотеча є зовнішнім;
- характеризується раптовістю виникнення;
- виділяється кров яскраво-червона;
- видимі зовнішні причини, що спровокували кровотеча, відсутні;
- нерідко таке кровотеча виникає в нічний час (в буквальному сенсі вагітна жінка прокидається в кров’яної калюжі);
- раптово з’явившись, кровотеча може також раптово припинитися;
- у будь-якому випадку кровотеча повторюється.
Що стосується останнього пункту з повторного кровотечі, то його характер передбачити неможливо. Та зовнішня втрата крові, яка була врахована, може не відповідати істинному обсягом крововтрати, ступінь прояви анемії у всіх випадках висока. Слід зауважити, що в переважній більшості випадків залізодефіцитна анемія розвивається досить часто, якщо мова йде про розгляд патології, при якій кровотечі при вагітності на фоні передлежання плаценти мають повторюваний характер прояву (а такі кровотечі, як уже зазначено, у всіх випадках є саме повторюються). Вона має на увазі під собою появу вираженої слабкості, задишки і прискореного серцебиття, блідість шкіри (у т. ч. і слизових, при можливому синюшном їх відтінку), запаморочення, тремтіння кінцівок на тлі загального стану.
У багатьох випадках вагітність при передлежанні плаценти визначає ризик її можливого переривання, що, найімовірніше, обумовлюється тими ж причинами, які спровокували і аномальне розташування плаценти. Найбільш часто передчасні пологи відбуваються у тих вагітних, у яких передлежання плаценти є повним.
Також вагітні з діагностованим передлежанням плаценти найчастіше стикаються з артеріальною гіпотонією (знижений тиск), зазначається це порушення в межах 25-35% випадків.
Не є винятком при передлежанні плаценти і гестоз. Гестоз є таким ускладненням перебігу вагітності, при якому виникає ряд розладів, що стосуються внутрішніх органів і систем в організмі. Передбачається, що основа цього стану полягає в генералізованому спазмі судин, що спричинило за собою низку відповідних змін. При ранніх гестозах у пацієнток діагностується блювання (часто надмірна, неприборкана), рясна слинотеча. При пізніх гестозах відзначається водянка (скупчення в тканинах, органах і порожнинах організму рідини), нефропатія (патологія нирок), прееклампсією (патологічний стан, на фоні якого у вагітних розвивається набряклість, підвищується тиск, з’являється білок у сечі), а також еклампсія (форма пізнього токсикозу при вагітності).
Предлежанию плаценти також нерідко супроводжує розвиток фетоплацентарної недостатності та гіпоксії плода, а також затримка в його розвитку. Через відключення плаценти, що зазнала відшарування, від загальної системи матково-плацентарної форми кровообігу, виключається її участь у процесах, пов’язаних з газообменом. На підставі цього визначення ступеня гіпоксії відштовхуються від площі плацентарного відшарування.
Актуальною проблемою при передлежанні плаценти також у багатьох випадках стає плодом прийняття неправильного положення (поперечне або косе), не виключається і тазове передлежання. Це, в свою чергу, визначає додаткові ускладнення.
Щодо частоти передлежання плаценти зазначимо, що в рамках другого триместру вона діагностується у 8-10 частіше, ніж, відповідно, до періоду початку пологів, що обумовлюється коротко зазначеної вже в нашій статті «міграцією». «Міграція» зокрема відбувається в період другого і третього триместрів до області верхніх відділів матки.
Насправді «міграція плаценти» як термін не є відображенням дійсної специфіки процесів, що відбуваються, незважаючи на те, що він досить міцно влаштувався в рамках акушерської практики. Розглянемо його на декілька більш поглибленому рівні.
Так, локалізація плаценти змінюється зокрема із-за змін, що виникають в архітектоніці нижнього маткового сегмента в ході перебігу вагітності, а також спрямованістю плацентарного зростання до більш васкуляризированным областях міометрія (в порівнянні з нижнім маточним сегментом).
Як такого переміщення плаценти не відбувається, це дещо «розмите» визначення. Іншими словами, вона, опинившись у несприятливі для неї умови (що актуально при імплантації в область з ослабленим кровотоком), нерідко виростає до дна матки, воно ж, у свою чергу, має значно кращим кровопостачанням. Крім цього, при вагітності на м’язову стінку матки доводиться ряд серйозних структурних змін, в результаті чого частина шарів як-би «переміщається» до верхніх маточним відділам, тобто «мігрує». Відповідно, з цими шарами віддаляється від внутрішнього зіва і сама плацента, що і стає причиною такого визначення процесу, але аж ніяк не вказує на глобальне її пересування в прямому сенсі цього слова.
Варіант несприятливого прогнозу частини такої «міграції плаценти» обумовлюється її прихильністю з боку передньої маткової стінки в тому випадку, якщо актуальним є нормальне її кровопостачання. Для інших випадків, що також розглянуто раніше, така міграція визначає шанси на позитивні зміни.
Діагностування
Діагностика передлежання плаценти особливих труднощів не представляє, вона проводиться методом ультразвукового дослідження (УЗД). У цьому випадку визначається висока точність у виявленні області локалізації плаценти, а також у виявленні ряду інших специфічних особливостей, супутніх перебігу вагітності (характеристики кровотоку, структура і товщина плаценти тощо). Крім цього є й ряд ознак, на підставі яких виявлення патології здійснюється і в рамках огляду пацієнтки в кріслі (обмацування передбачуваної області розташування голівки виявляє наявність тістоподібного освіти). Окремо при такому огляді враховуються кровотечі, що надходять із статевих шляхів (безболісні, повторювані, яскраво-червоні).
Лікування
Особливості ведення вагітних та їх лікування при передлежанні плаценти здійснюється на підставі вираженості актуальних кровотеч і обсягів крововтрати. В межах першої половини терміну, при відсутніх кров’яних виділеннях, пацієнтка може перебувати вдома, при забезпеченні відповідним амбулаторним контролем і при дотриманні режиму. В останньому випадку передбачається виключення таких факторів, які можуть спровокувати кровотечу (підвищене навантаження, стреси, статеве життя тощо). Що стосується спостереження і необхідного лікування, то воно провадиться лише в умовах акушерського стаціонару.
Методи консервативної терапії можуть бути орієнтовані на подовження терміну вагітності до 37-38 тижнів (при необильном кровотечі та задовільному стані вагітної і плода). Препарати, що застосовуються в лікуванні, враховуючи серйозність і індивідуальну специфіку підходу в кожному конкретному випадку, ми детально розглядати в нашій статті не будемо. Окремо, звичайно, слід зазначити, що будь-яке самолікування та лікування народними засобами передлежання плаценти – занадто ризиковані заходи, які майбутньої матері слід виключити щоб уникнути негативних наслідків і в без того серйозному становищі.
Кесарів при передлежанні плаценти здійснюється незалежно від конкретного терміну вагітності в таких екстрених ситуаціях:
- повторення крововтрат при втраті крові в об’ємі більше 200 мл;
- невелика крововтрата поєднується з гіпотонією і анемією;
- одномоментна крововтрата і об’ємна (від 250 мл втрати крові і більш одноразово);
- почалося кровотеча при повному передлежанні плаценти.
Операція виконується у відповідності з життєвими показаннями матері, незалежно від стану плода та терміну вагітності. При успішному пролонгування вагітності до періоду 37-38-го тижня при збереженому варіанті передлежанні плаценти визначається адекватний станом спосіб розродження.
Знову ж таки, в якості абсолютного варіанти до кесаревого розтину розглядається варіант повного передлежання плаценти. Неповне передлежання в поєднанні із супутніми ускладненнями (неправильність положення плоду, тазове передлежання, вік первородящей матері старше 30 років, вузький таз, обтяжений анамнез тощо) вимагає також проведення кесаревого розтину.
Спостереження та ведення вагітних, так само як і діагностування передлежання плаценти, здійснюється лікарем-гінекологом.
